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内科学新进展 [:1700627014]
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内科学新进展 第二节 骨质疏松症防治进展
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摘 要 骨质疏松症（osteoporosis, OP）是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨骼脆性增加和易发生骨折的代谢性疾病。OP分为三大类：原发性骨质疏松（又分为Ⅰ型绝经后骨质疏松、Ⅱ型老年性骨质疏松）、继发性骨质疏松和特发性骨质疏松。预防OP包括危险因素评估与筛查、预防骨折等。药物治疗方面包括补充钙和维生素D、二膦酸盐（阿伦膦酸盐、利塞膦酸盐、伊班膦酸盐）、雌激素及其受体调节剂、降钙素、甲状旁腺素（PTH）等，其他药物包括氟化物、依普拉芬、维生素K、锶盐等。目前临床上可以两药联合或者多药联合应用，如ADFR, 即活化激活骨重建、抑制骨吸收、在无干扰下进行新骨形成、重复上述过程，通过外来药物干预达到骨重建的重循环同步。
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Abstract A systemic skeletal disease characterized by low bone mass and microarchitectural deterioration of bone tissue with a consequent increase in bone fragility and susceptibility to fracture risk. It includes three types: primarily osteoporosis（including type 1 postmenopausal osteoporosis, PMO, and type 2 senile osteoporosis), secondarily osteoporosis, and idiopathic osteoporosis. The preventing ways consist of evaluating risk factors and screening high-risk group, to avoid fracture and so on. Medication contains that supplement of calcium agent and vitamin D, bisphosphonates（alendronate, risedronate, ibandronate), estrogen and selective estrogen receptor modulators（SERMs), calcitionin, parathyroid hormone（PTH). Others include that fluorid, ipriflavone, vitamin K, strontium chloride and so on. In clinical two or more drugs can be applicated together, such as ADFR（activation, depress, free, repeat).
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骨质疏松症是一种常见的骨骼疾病。随着世界人口的增加和平均寿命的提高，这种疾病的威胁也越来越大。在中国，50岁以上的女性中，每3人便有1人受骨质疏松症威胁，而骨质疏松患者一旦出现骨折，只有不到1/3女性骨折患者能恢复她们先前的活动能力，而超过1/3患者会因终生残疾而需要持续的护理。随着人口的老龄化，骨质疏松症已跃居常见病、多发病的第7位，严重危害广大中老年人的健康和生活质量。现就近年来骨质疏松症的防治进展做一综述。
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一、定义与分类
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骨质疏松症（osteoporosis, OP）是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨骼脆性增加和易发生骨折的代谢性疾病。OP分为三大类：①原发性骨质疏松症：又分为Ⅰ型（绝经后骨质疏松，postmenepuasal osteoporosis, PMOP）、Ⅱ型（老年性骨质疏松）；②继发性骨质疏松症包括内分泌疾病、骨髓增生性疾病、药物性骨量减少、营养缺乏性疾病、慢性疾病（实质脏器疾病，结缔组织疾病）、先天性疾病、废用性骨丢失及其他疾病引起的骨质疏松；③特发性骨质疏松。1994年WHO推荐的骨质疏松症诊断标准以测得骨密度值（BMD）与健康成人骨峰值的比较标准差为判断依据（详见表5-4）。
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表5-4 WHO骨质疏松症诊断标准
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二、骨质疏松症的预防
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（一）危险因素评估与筛查
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骨质疏松症发生的危险因素很多，主要包括遗传因素、不良生活方式、体力活动较少、过度吸烟酗酒饮用咖啡、过早绝经、长期摄入低钙饮食和（或）过多蛋白质饮食等。疑有骨质疏松应早期接受骨矿物质含量（bone mineral content, BMC）检查，如BMC低于骨峰均值1SD以上即可列为高危人群。对于这一人群应定期监测BMC, 记录其变化情况，并及时进行干预，尽可能降低骨矿丢失的速度。
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（二）骨质疏松性骨折的预防
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评价骨质疏松症患者发生骨折的可能性，并对高危患者及时进行预防性治疗是预防骨质疏松性骨折的核心问题。McLellan等提出建立骨折联络服务系统能成功评价和预防骨质疏松性骨折，具体地说预防骨质疏松性骨折就是预防骨质疏松症的发生和消除跌倒危险因素，包括以下几点：
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1．改善营养补充钙质膳食
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根据长期临床经验和营养学研究结果，我国居民的钙摄入量仍相对较低，大多数低于800mg/d。因此，注意膳食合理搭配、增加钙尤其是易吸收钙的摄入，对防治骨质疏松症有重要意义。乳制品及豆制品等含钙高并且易吸收，有学者主张在睡前喝一杯牛奶对预防骨质疏松有一定意义。
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2．运动
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适当运动可增加和保持骨量，并能使老年人的应变能力增强，减少骨折的发生。运动的类型、方式、运动量应根据患者具体情况决定。根据Notelovitz关于骨质形成的运动程序设计，适当的运动需具备以下目的：①运动必须如同支撑体重式样的活动方式；②运动形式要多种多样，不要做过多的重复动作；③为了能长期坚持，运动设计必须能够产生乐趣；④通过运动同时能给心血管系统带来有益的影响。根据以上要求，更年期妇女可用多功能健身器进行锻炼，以增加骨骼的力学负荷，对维持骨量起重要作用。
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3．定期检测骨密度
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有学者建议女性应在30～36岁做第一次骨密度测定，了解自身的峰值骨密度情况，随后每1～3年测定1次。超过48岁不论男女都应该接受骨组织密度检查测试，并至少2年复查1次。
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三、骨质疏松症的药物治疗
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目前批准用于防治OP的药物有抑制骨吸收类药物，包括阿伦膦酸盐、利塞膦酸盐、伊班膦酸盐三种含氮的二膦酸盐，雌激素及其受体调节剂，降钙素等；循证医学证明唯一能增加骨合成代谢的药物——甲状旁腺素（parathyroid hormone, PTH)。在应用以上药物治疗同时以及OP的高危人群需要进行钙剂和维生素D的补充治疗。
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（一）补充钙和维生素D
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钙和维生素D是防治原发性OP的基本药物，有较多的临床研究证明能有效降低骨折的发生率。有人给3270例维生素D缺乏的老年女性每天补充磷酸钙（含1.2g元素钙）和维生素D20μg(800IU)，不合用其他抗OP药物治疗18个月后非椎体骨折的发生率较对照组降低32％(P=0.015)，髋骨骨折的发生率较对照组降低43％(P=0.043)。另一项研究对2686例65岁以上男性和女性每4个月口服维生素D 100000IU观察5年之后的骨折发生率，发现初次骨折发生率较对照组降低22％(RR, 0.78; P=0.04)，髋骨、腕关节和前臂或椎体骨折的发生率降低33％(RR, 0.67;P=0.02)。
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但是近来部分研究发现补充治疗没有降低骨折的发生，RECORD研究给5292例＞70岁既往有轻度外伤性骨折患者每日补充1000mg碳酸钙和800IU维生素D不能阻止再次骨折的发生；Porthouse等对3314例＞70岁女性具有1个以上骨折危险因素的研究报道每日补充1000mg碳酸钙和800IU维生素D没有降低髋骨骨折发生的危险性；Jackson等用钙和维生素D联合补充治疗也没有降低骨折发生的危险性；同样单用维生素D治疗的一些研究也未能降低骨折发生危险性。对于存在的不同结论，可能的解释为：①RECORD、Porthouse等和Jackson等的研究对象为社区人群，他们并不缺乏钙和维生素D; ②维生素D的剂量需要达到800IU/d才能取得最佳疗效，而是否加用钙剂是影响疗效的重要因素。
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