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内科学新进展 第三节 慢性肾功能衰竭的肾脏替代治疗
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摘 要 肾脏替代治疗是慢性肾功能衰竭患者维持生命的重要方法，包括血液净化（血液透析和腹膜透析）和肾脏移植两大类。经多年的发展，血液净化技术在生理性、充分性方面有了长足的进步，透析并发症大大减少。肾脏移植方面，免疫抑制剂的合理应用和术后长期随访显著提高了移植肾的存活率。然而，仍有很多问题影响的患者的长期生存，寻找更接近生理状态的肾脏替代治疗方法，提高生活质量是今后发展的方向。
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Abstract Renal replacement is an important therapy for survival of the chronic renal failure patients, including blood purification（blood dialysis and peritoneal dialysis）and kidney transplant. After years of development, blood purification technology has made substantial progress in physiological and sufficient dialysis. Complications reduced significantly. Rational application of immunosuppressive agents and long-term follow-up after kidney transplantation significantly increased the survival rate. But there are still many issues affect the long-term survival of chronic renal failure patients. Then looking for a more physiological state of renal replacement therapy, and improving the quality of life are the aims for future development.
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肾脏替代治疗包括血液净化和肾脏移植，作为慢性肾功能衰竭患者不可或缺的治疗手段，肾脏替代技术已成功挽救了了众多尿毒症及其他危重病人的生命，并使部分病人得到长期存活。但是目前的技术水平下血液净化技术均不能完全替代肾脏的功能，依靠血液净化技术生存的患者长期生存率和生活质量还远达不到理想。而肾脏移植尽管是一种真正能完全替代肾脏功能的治疗技术，患者的长期生存率和生活质量也明显高于前者，但是由于供体短缺，只有少部分患者有条件接受肾脏移植，而接受了肾脏移植的患者也存在不同程度的排异与抗排异治疗的风险。近年来，随着肾脏替代治疗领域基础和临床科研工作的深入，慢性肾衰患者的长期存活率和生存质量不断提高。
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一、血液净化技术在治疗慢性肾衰竭中的应用及发展
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血液净化是指应用物理、化学或免疫等方法清除体内过多水分及血液中代谢废物、毒物、自身抗体、免疫复合物等致病物质，同时补充人体所需的电解质和碱基，以维持机体水、电解质、酸碱平衡。血液净化技术主要包括血液透析和腹膜透析两大方面。
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（一）血液透析
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1．血液透析的历史与发展方向
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1913年Abel Rowntree和Turner首先建成并命名了“人工肾脏（artificial kidney）”装置，对兔进行了体外循环治疗，开创了血液透析的先河。20世纪中期血液透析逐步在临床推广，主要用于急性肾功能衰竭的抢救。1960年动静脉外瘘技术的出现避免了反复血管穿刺，使得长期透析成为可能。1966年美国的Brescia及其同事建成的动静脉内瘘，解决了外瘘易出血、感染、凝血的问题，成为慢性透析患者首选的血管通路。透析设备和血管通路的飞速发展也促进了血液透析的推广。血液透析作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟，目前全球估计120万慢性肾衰竭患者依赖其维持生命。单纯依赖血液透析治疗的患者最长存活时间也已超过30年。
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生理性透析是血液透析治疗过程中所追求的目标，与提高长期存活率有重要的关系，其不仅要考虑到血液透析材料、透析用水的生物相容性，也要考虑到血液透析过程中毒素和水分清除的生理性。早期的长期维持血液透析病人，往往只进行每周2～3次，每次4～5h的普通透析，其非生理性是显而易见的。近年来透析治疗中的新技术发展很快：连续血容量监测（BVM)、血温度监测（BTM)、实时Kt/V测量、可调钠透析等都为预见性的调整透析方案，为“无症状透析”概念的提出提供了可能。但要达到生理透析还任重道远。
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2．血液透析设备的改进
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早期使用的透析膜多为纤维素膜，如铜仿膜、醋酸纤维膜等。近年来，国内高分子合成材料膜如聚砜膜，聚丙烯氰膜的应用已越来越普及。合成膜的通透性好，生物相容性高，有较强的吸附功能，已显示出明显的优越性。对β2-微球蛋白的吸附量，铜仿膜为零，聚砜膜为16mg/m2,聚丙烯氰膜、聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜均在50mg/m2以上。研究表明，长期用聚丙烯氰膜的透析患者“腕管综合征”(CTS）的发生率较用铜仿膜的要低。
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透析液水质是影响维持血透患者营养状态和长期并发症的独立危险因素。要改善透析液水质，必须严格净化透析水，作好定期的水质检测，此外非常重要的是对管路进行严格的消毒，并去除微生物和热源。消毒除原有的化学消毒法外，近来又出现热消毒法，从而可进一步减少水质污染。超纯透析液是透析用水的发展方向。研究发现应用超纯透析液可以明显改善血液透析患者微炎症状态，但透析水质与血透患者长期存活的确切关系尚需前瞻性对照研究来阐明。
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3．血液透析剂量、透析方式的发展
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充分透析是肾脏病医生追求的无限接近的目标。有了高分子合成膜和超净水以后，就可以进行高通量透析和滤过，从而较充分的除去中分子尿毒症毒素，减轻透析过程中的急性反应，并改善慢性透析并发症。但目前究竟采用怎样的透析剂量，高通量透析是否真有优势还仍缺乏循证医学证据。透析膜的通透性与透析效果（MPO）研究是目前欧洲正在开展的随机对照研究，主要是前瞻性评价膜通透性与长期存活的关系，其结果值得期待。
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尽管大的透析剂量和高通量透析可能提高患者的长期生存，但透析剂量增加有一个限度，透析频率也是一个重要的可控因素。临床研究显示：和传统透析方式相比，每日透析可使大部分物质的清除增加，生活质量提高，并发症减少，生存率提高。这种特别适用于心血管系统不稳定，不能耐受常规每周三次透析治疗的慢性终末期肾病患者。
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4．临床操作的循证医学依据和实践指南
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为了提高血液透析的质量，改善慢性肾衰竭的长期生存，很多国家和地区都制定了血液透析临床操作指导意见，其中以美国国家肾脏基金会（National Kidney Foundation, NKF）制定的《肾脏疾病预后质量指导》(kidney disease outcomes quality initiative, K/DOQI）影响最大。截止到2007年6月已发表了透析心血管病、CKD高血压和降压药物、CKD中骨代谢异常和疾病的处理、儿童CKD中骨代谢异常和疾病的处理、血脂异常的处理、慢性肾脏病评价与分级、慢性肾功能衰竭营养治疗、贫血的治疗、血管通路、腹膜透析、血透充分性、糖尿病和CKD共12个临床实践指南。
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5．并发症的预防和处理
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血液透析患者存在着许多短期和远期并发症。对于长期血透患者，心血管疾病是最常见和最严重的并发症。其危险因素很多，除了传统的老年高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、绝经、CVD家族史外，血液透析患者特异性的危险因素有：容量负荷过重、贫血、钙磷代谢紊乱、尿毒症毒素的积累、氧化应激、慢性炎症过程、营养不良、同型半胱氨酸血症等。提高透析效率，积极处理危险因素有助于降低心血管事件的发生。心血管转移性钙化也是维持性血液透析患者独立的危险因素。异位钙化中钙磷的过负荷是主要原因，降磷治疗仍是目前的难点，增加透析频率和延长透析时间可能是有效清除血磷的方法，新型磷结合剂、新型活性维生素D类似制剂和生理性钙浓度透析液的确切疗效也迫切需要前瞻性对照研究来证实。
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蛋白—能量营养不良和微炎症是维持性透析患者中非常普遍的问题，其发生率在23％～73％之间。临床研究发现营养不良、微炎症反应与心血管并发症三者互为因果，密切相关，被称为MIA综合征（营养不良—慢性炎症—动脉粥样硬化综合征）。MIA综合征的预防与治疗在于定期营养管理、保持充分的透析剂量、足够的蛋白与能量摄入、避免酸中毒、积极处理慢性炎症、应用促进食欲和营养代谢的药物、应用氨基酸透析液和L－肉碱等。
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6．生物人工肾
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血液透析或血液滤过并不是一种完整的肾脏替代治疗，因为它们仅仅提供了肾脏对小分子溶质的清除和滤过功能，不能替代肾小管的重吸收、平衡代谢和内分泌等重要功能。生物人工肾小管辅助装置（bioartificial renal tubule assist device, RAD）模拟肾单位的解剖结构，将有用的代谢物质重吸收回病人体内，是组织工程学技术和细胞治疗技术的结合，对长期维持性血透病人可改善动脉粥样硬化、肾性骨营养不良、透析相关性淀粉样变等慢性并发症。实验研究已证实对患尿毒症动物的治疗有显著效果。若正式投入临床应用，将对肾功能衰竭的治疗有革命性的意义。
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随着医疗科技的进步，必将产生出更接近人类生理状态的肾脏替代治疗方法，使尿毒症患者的预期寿命接近正常人，且具有较好的生活质量。
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（二）腹膜透析
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