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内科学新进展 第十五章 超声影像学在临床中的应用进展
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摘 要 超声影像学是现代医学发展中最快的领域之一，近年来的发展更是迅速，诸多新技术相继涌现，如二次谐波成像、能量多普勒显像、超声造影剂、高频腔内超声、三维成像技术、影像虚拟导航技术及介入超声等，这些技术的成熟和临床应用，使得超声影像学在临床上发挥更加重要的作用。超声影像学已经渗透到各个临床专业领域，受到了临床医师的认可和青睐。
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本章节将对超声医学的一个重要分支——介入性超声医学作一重点描述。从传统意义上讲，介入性超声通常是指在超声引导下的各种穿刺诊断和引流等技术。然而，从超声技术发展的新概念意义上讲，各种超声引导下的诊断与治疗、术中超声、侵入性超声、经腔超声、超声造影显像，以及高能聚焦超声治疗等，也应归属于介入性超声的范畴。固然，超声医学的发展与超声技术本身的进步密切相关，同时，也受益于临床各种微创诊断与治疗技术的不断创新和发展。无疑超声显像的自身特点，即实时、简便、无放射损伤、高分辨力、高度普及等，使之真正成为各种介入性诊断与治疗的首选方法。
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Abstract Ultrasonography is one of the fast developed modern medicine, especially in recent years. Many new techniques appear, such as second harmonic generation, power doppler imaging, ultrasound contrast agent, high-frequency endoluminal ultrasonography, three dimensional reconstruction, virtual navigation technology and interventional ultrasound. The development and clinical applications of the techniques mentioned above make ultrasonography play a more important role. Ultrasonography has（been）pervaded various fields of clinical medicine and is favored by the clinicians.
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This chapter will introduce interventional ultrasound in detail, for interventional ultrasound is one of the most important techniques among ultrasonography, even counted as one of the best. In the traditional sense, interventional ultrasound is interventional procedures for instance biopsies or drainage of fluid collections. But interventional ultrasound from a new concept of sense, includes various kinds of interventional procedures for diagnosis and treatment, intraoperative ultrasonic monitoring, invasive ultrasonography, endoluminal ultrasonography, contrast-enhanced ultrasonography, high intensity focused ultrasound. There is no doubt that the development of ultrasonography is in close relationship with the technique itself. Moreover it also benefits from the innovation and development of the minimally invasive diagnostic and therapeutic techniques. The characteristics of ultrasonography itself such as real time, convenient, without radiation injury, high resolution, and widely used undoubtedly make ultrasonography the first choice for invasive diagnosis and treatment.
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内科学新进展 第一节 超声进展的概述
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自1972年灰阶超声显像问世以来，仅仅30多年的时间，已发展成为高清晰度、高分辨力的实时超声显像系统，并具有彩色多普勒成像（Color Doppler Flow Imaging, CDFI）功能。近年来其发展更是一日千里，诸多新技术相继涌出，如二次谐波成像、能量多普勒显像、高频腔内超声，超声造影剂、三维成像技术及介入超声的发展等，这些技术的成熟和临床应用，必将超声医学带入一个新的境界。
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一、谐波成像
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谐波成像将成为未来推出的各种超声显像系统的基本工作模式，改善二维超声图像质量。谐波成像是近几年发展起来的利用非线性声学特性的一项新技术，由于超声探头技术进步，接收比发射频率高的回波成像，图像的分辨率相应提高、对比度增大、噪声伪像更低，从而使临床超声医学的基础——二维超声图像的质量上一台阶。超声造影剂UCA（ultrasound contrast agent）可以人为地扩大非线性现象，造影谐波成像能显著提高超声造影效果，敏感地显示各脏器内的微细血管，检测甚低速血流，利于鉴别肿瘤血管，提高心腔内膜识别。组织谐波成像在不使用UCA的情况下改善超声二维图像质量，方便、实用，使那些超声显像困难的患者可理想显像，如肥胖、肺气过多、肋间隙狭窄及腹壁较厚的病人等。这种基础二维超声图像的改善对超声医学具有重要的实用价值，必将对超声医学产生深远的影响。
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二、能量多普勒
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能量多普勒弥补了CDFI不足，将成为血流检测的必要辅助手段，获得更全面的人体血流信息。CDFI临床应用以来，超声诊断从形态结构诊断发展为形态结构和功能诊断，大大地丰富了临床诊断的信息。但CDFI因其本身技术问题和人体生理因素的限制，往往难以达到理想的效果，而能量多普勒的基础是依赖于多普勒能量频谱的总积分，利用单位面积下红细胞通过的数量和信号振幅大小进行成像，信号彩色和亮度代表多普勒信号能量大小，无角度依赖性，克服了CDFI角度依赖性产生的显像不佳或不显像状态。显示的信号动态范围宽，对于人体的不同速度、不同流量的血管均可清晰显现，甚至一些低流量的微小血管。从而使血流显像质量大为提高，堪称为“超声血管造影”，使超声功能诊断更上一层楼。和超声造影剂等其他技术的联合应用，可使其功能发挥得更加淋漓尽致。
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三、超声造影剂的临床应用
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超声造影剂UCA将依然是研究的热点，并逐步从基础走向临床。近十几年来开发的静脉注射用新一代造影剂，能穿过肺毛细血管网、进入全身动脉系统，使超声造影剂成为近年研究的热点。UCA和人体组织声学特性的特大差异，使其比周围组织质点具有更大的等效散射面积，加之微泡谐振引起的散射大大增强造影区与周围组织超声显像的对比度，提高图像的清晰度和病灶检出率。尤其近期新出现的低机械指数连续性谐波显像技术等大大改善了造影剂显像效果，能敏感探测血流，特别是低速血流，对肿瘤的诊断、治疗效果评价及判断肿瘤转归等方面发挥越来越重要的作用。心肌造影超声心动图能提供更多的心肌血供及功能的信息，正将逐渐从基础走向临床。
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四、三维超声
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近年来计算机技术飞速发展，图像数据采集及处理速度、数据存储量大大提高。作为数字技术的奇葩，三维超声成为超声显像技术研究的热点和发展最迅猛的领域。与二维超声相比，它能提供更多的人体信息，显现因人体解剖限制二维超声不能显示的断面，连续观察体内不规则结构，更准确测量容积和质量，更准确指导介入性超声中穿刺针的位置和布局。三维彩色多普勒显像可全方位显现人体血流信息。三维超声还能更好地沟通超声影像与临床的联系，增加超声显像的直观性和客观性。真正的实时三维超声实现将是超声医学的一次重大变革。
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五、介入性超声
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超声引导穿刺活检技术将在临床普及应用。随着自动弹射活检技术及活检针的不断改进，超声引导下经皮穿刺活检将广泛应用于临床。因选材精确、标本质量好、创伤小、安全，在临床将成为非手术条件下获得组织病理诊断的一种常规方法。只要是超声能显示的病变，无论在胸部、腹部或浅表，基本上都适用。取材大小可调并有多种活检针供选用，能满足临床各种诊断的需要，如病理诊断、电镜、酶学、免疫组化及原位分子杂交等项目的检查。这些对于提高临床病理诊断和鉴别诊断水平，评价临床治疗效果以及预后均有重要价值。
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超声引导下介入性治疗发展迅速，应用广泛。对各种囊肿、脓肿的介入治疗已成为临床的常规治疗方法，因疗效好、创伤小、愈合快而在大多数患者中取代了传统的手术治疗。对其他良性病变的治疗，如甲状腺腺瘤、甲状旁腺腺瘤、乳腺导管乳头状瘤及包囊虫病等都取得了较好疗效。对恶性肿瘤的间质介入治疗在临床受到广泛重视，公认是继手术、放疗、化疗和免疫治疗后的又一种重要方法。其特点是定位精确、创伤轻微、效果显著而副作用小。超声引导介入治疗肝癌无论在理论上还是技术上都更加成熟，尤其是微波、射频等局部热疗能造成肿瘤一次原位灭活而同时增强机体抗肿瘤免疫功能，其远期疗效堪与根治性手术相媲美。间质介入性治疗在临床将迅速拓展到乳腺癌、甲状腺癌、肺癌及胰腺癌等治疗领域。既可以经皮做，也可以开腹、开胸进行，视病况而定。总之，超声引导下对癌肿的介入性治疗在临床将从辅助性、姑息性的治疗方法变成一种以达到根治性效果为目的的主要治疗方法，这无论在医学理论还是临床实践上将是一场重大变革，将把临床治疗学推进到一个新的高度。
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六、内镜超声
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内镜超声技术将成为术前确定肿瘤分期的必要检查。随着超声探头小型化、微型化及高频探头所致分辨力的极大提高，以及腔内超声可避开肠道气体的干扰，该技术在临床将广泛应用。特别是在消化系、泌尿系及妇科（经阴道）的应用，将超声影像诊断推进到空前的亚微观水平，能在术前做出癌肿的分期分型诊断，同时能开展内镜超声引导下活检和介入性治疗，尤其对疑难和早期病变的诊治发挥了特别重要的作用。
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内科学新进展 第二节 超声引导下活检在临床的应用
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