1700640096
吃货的生物学修养：脂肪、糖和代谢病的科学传奇 [:1700639617]
1700640097
吃货的生物学修养：脂肪、糖和代谢病的科学传奇 一｜欲说还休肥胖症
1700640098
1700640099
1.肥胖是不是一种病？
1700640100
1700640101
人人都会生病，人人也都免不了讨论疾病。但是疾病这个词其实没有严格的边界。
1700640102
1700640103
身体内细胞恶性增生所导致的癌症是疾病，外来病毒引发的非典型肺炎是疾病，纯粹外力引起的骨折挫伤当然也是疾病；肉眼可见的化脓和皮疹是疾病，依靠各种实验室检验指标才能判断的高血脂、高血糖是疾病，几乎完全要依赖患者的主观诉说的抑郁症当然也是疾病。
1700640104
1700640105
但这些特征截然不同的疾病，至少有一个共同点就是会危及患者的健康、生活质量乃至生命。这也就是为什么我们会把预防和治疗疾病看得那么重。那么胖一点、重一点是疾病么？这个问题判断起来，就没有上面列举的那些疾病一样显而易见了。腿上多一点赘肉，鼓起一圈肚腩，好像也看不出什么特别大的健康问题。大家都知道，在唐朝时候我们的祖先就曾经以胖为美。很多部族和国家直到现在也仍然以肥胖为最重要的审美标准。究其原因，很可能是因为在食物匮乏的年代里，肥胖意味着衣食无忧，从而标志着家境良好、经济条件优越、社会等级较高。举例来说，在西非国家毛里塔尼亚的300万人口中，至今仍流行着以胖为美的风俗。赘肉层叠才是女性性感的标志，而作为丈夫，也愿意娶到肥胖的妻子以炫耀自己的财富。为了嫁得更好，很多年轻女孩不得不在父母的强迫下大量进食以增重。这是一个经济生活影响审美观、审美观又影响人体健康的生动案例。所以，依靠主观而多元的审美观来定义疾病，无疑是不靠谱的。
1700640106
1700640107
而医学界和医疗政策制定者在判断肥胖是否是一种疾病时，就需要非常小心了。因为一旦被定义为疾病，就意味着公共卫生系统需要就此进行积极的干预。这就包括：提供关于肥胖的危害和相关治疗手段的公众教育、提供对肥胖准确的诊断手段、投入资源研究开发肥胖相关的药物和治疗方法、报销低收入者的肥胖相关医疗支出等。这一切都需要大量的人力物力，而我们本来已经很稀缺的医疗资源则会面临更多挑战。
1700640108
1700640109
所以，要判断肥胖到底是不是一种疾病，并不能依靠审美和普遍的价值观，而是需要确凿无疑的数据：肥胖是不是真的会危害人类健康？危害程度有多大？
1700640110
1700640111
如今，基于来自成千上万个体的流行病学数据，大多数权威医学组织已经明白无疑地承认肥胖是一种疾病。它影响人体的正常生理功能、威胁人类的健康、需要得到预防和治疗。1997年，世界卫生组织（World Health Organization, WHO）率先承认肥胖是一种疾病，并为肥胖症的临床诊断提出了一个简单粗糙的定量标准，当身体质量指数超过25时提示超重，超过30时即为肥胖症（身体质量指数的计算方法是体重除以身高的平方。一个身高170厘米的成年人，体重超过72千克即为超重，体重超过86千克即为肥胖）。这个简单易行的指标也被广泛地宣传和推广。
1700640112
1700640113
不过要注意的是，世界卫生组织提出的身体质量指数标准仅仅是个参考意见，在不同人种甚至不同个体中相应的肥胖标准有细微的差别。例如，流行病学调查显示，同样的身体质量指数下中国人的脂肪含量是高于白种人的。因此中国人可能就需要更严苛的肥胖判断标准：身体质量指数超过24即为超重，超过28视为肥胖。另外，在东亚人群中腹型肥胖（也就是俗话说的“苹果形身材”）较多，危害也更大，因此除了身体质量指数之外，对腰围尺寸也需要格外注意。（图2-2）
1700640114
1700640115
1700640116
1700640117
1700640118
图2-2 适用于中国人群的肥胖判断标准，大家不妨心算一下自己的体重和腰围是否足够健康
1700640119
1700640120
“肥胖是一种疾病”这一思想也是逐步演进并介入公众生活的。以美国为例，2000年，美国食品和药品管理局（The Food and Drug Administration, FDA）承认了肥胖的疾病地位，这一决定意味着医药公司可以在美国市场开发和销售针对肥胖症的药物和医疗器械。2002年，美国国税局（Internal Revenue Service, IRS）正式承认肥胖是一种疾病，治疗肥胖的相关费用因此可以得到部分税务减免，这意味着美国政府开始愿意负担肥胖相关的开支。而在美国医学会（American Medical Association, AMA）2013年终于认可了肥胖症的疾病身份后，不少商业保险机构也逐渐将肥胖症治疗纳入保险覆盖范围。当然，拉锯其实还在继续。直到今天，美国最大的国立医疗保险机构之一，覆盖超过5000万老年人口的联邦医疗保险项目（Medicare），仍然尚未对肥胖症治疗费用的报销开闸放行。
1700640121
1700640122
这些医疗机构的决策背后是冷冰冰的统计数字。
1700640123
1700640124
相比体重正常的人群，超重和肥胖人群罹患心脏病、脑卒中、2型糖尿病和某些癌症（特别是乳腺癌和大肠癌）的概率显著增加。相应地，肥胖人群的医疗开支也显著升高。美国疾病控制中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）2008年的数据显示，相比体重正常的人，肥胖症患者人均年度医疗开支增加了1429美元。考虑到美国已经成为一个有超过三分之一成年人患有肥胖症、超过三分之二成年人有体重超标问题的“胖子国家”，仅仅一个肥胖症每年就为美国增加了1470亿美元的医疗负担。随着工业化水平的提高，可以预计全球范围内的肥胖症版图也会持续快速扩张。因此，即便抛开对身材样貌和活动能力的主观判断，肥胖也确凿无疑地是一种疾病，需要我们每一个个体和整个公共卫生系统严肃对待。
1700640125
1700640126
到底该怎么治肥胖？
1700640127
1700640128
一旦承认了肥胖是一种疾病，我们就有道德和科学责任来尽快回答第二个问题，“到底该怎么治疗肥胖”？这并不是个很容易回答的问题。即便到了20世纪，人们开始慢慢承认肥胖是件坏事以后，很长一段时间内肥胖都被认为是一种道德问题而非医学问题。胖人成为愚蠢、笨拙、没有自控能力和道德软弱的象征，甚至成为公众调侃的对象。
1700640129
1700640130
在很多时候，大众似乎倾向认为，治疗肥胖需要的不是医学手段，而是自制力——面对琳琅满目的食物要学会自我约束；是纪律性——克服懒惰坚持定期锻炼；甚至还和社会经济地位有关——因为健康饮食，定期锻炼，乃至和健康生活方式有关的知识，对于在温饱线上下挣扎的人群来说，可能都是奢谈！这些原因导致了肥胖的治疗成了一个界限模糊，甚至有点敏感的话题。
1700640131
1700640132
这些看法深刻影响了过去几十年全世界对抗肥胖症的思维和行动。如果肥胖源于自我约束不足，那么用公共卫生资源予以治疗对于善于自我约束者而言是否公平？如果肥胖纯粹是个人选择，那么从公共层面予以干涉是否侵犯个人权利和自由？如果肥胖完全可以通过改变个人行为加以逆转，那么肥胖症药物和其他治疗手段是否必需？
1700640133
1700640134
保姆市长和苏打水禁令
1700640135
1700640136
围绕肥胖症的个人权利和政府义务的边界是一个敏感话题。2012年发生在美国纽约市的一次近乎闹剧的减肥风波生动地呈现了这一点。当时，作为纽约市对抗肥胖运动的组成部分，广受爱戴的纽约市长、亿万富翁迈克尔·布隆伯格（Michael Bloomberg）发布行政命令，禁止在纽约市的饭店、剧院和体育场销售超大杯（指体积超过16盎司/约500毫升）的含糖饮料。这个被人们戏称为“苏打水禁令”的命令甫一颁布就立刻招致批评。一部分人指责布隆伯格的命令是在赤裸裸地暗示胖子们缺乏自控能力已经到了不得不由政府来管理其行为的地步，是对胖子们个人道德品质的无情羞辱和歧视。反过来，另一部分人则批评，什么时候政府有权力来直接干涉老百姓的吃喝拉撒了？是不是有一天我们看什么书，睡几个小时觉，讨什么老婆生几个小孩也是政府管了？这一派人士还给布隆伯格起了个形象的外号，叫“保姆市长”。苏打水禁令最终在2014年被纽约上诉法院正式废止，理由正是行政机关超越了自身的权力边界。从这个事例中我们可以看到，即便全社会已经广泛接受了肥胖是一种威胁公众健康的疾病，究竟该如何对抗肥胖症仍然不是个容易回答的问题。相比之下，人类社会对待其他疾病时面临的困惑似乎要小得多。
1700640137
1700640138
想要回答“到底该怎么治肥胖”，最终还是要回到严肃的科学数据来。
1700640139
1700640140
目前的科学证据，至少从两个方面反驳了肥胖仅仅是个人选择和个人意志问题的看法。
1700640141
1700640142
首先我们知道，有个好胃口乃是动物赖以生存的法宝。在漫长的进化史上，人类的祖先大多数时候过的都是吃了上顿没下顿的日子。仅仅是过去一两百年里，感谢化肥、感谢农业机械、感谢育种技术发展、感谢杀虫剂，人类才能从整体上开始摆脱饥饿的困扰。因此，一旦好不容易找到一点食物，把自己塞饱甚至不惜大腹便便乃是巨大的生存优势。因为充足的能量储备意味着人类的祖先更有可能熬过下一顿饱餐之前的饥寒交迫——经过亿万年进化淘洗生存下来的地球人类，其实每一个都是天生的“吃货”。科学家在实验室里也早已发现，从果蝇到老鼠到猴子，实际上所有成功的动物物种也都是“吃货”，没有哪种动物能自觉抵抗美味食物（例如奶酪和冰激凌）的诱惑，即便已经吃饱了也要勉力加几口点心。而这种看到吃的就食指大动的巨大进化优势，放到美食无处不在的现代社会就会引发灾难性的后果。而短短一两百年间，人类还不足以进化出能够抵抗食物诱惑的新生物学“本领”。
1700640143
1700640144
其次，神经生物学的研究证明，调节食欲的大脑中枢实际受到“饱”信号和“饿”信号的双重控制，从而能够根据身体能量水平精巧地调节食欲。我们刚刚讲到的瘦素蛋白，就是这么一种经典的“饱”信号。但在已经出现肥胖问题的动物体内，下丘脑感知“饱”信号的能力会显著下降，相反感知“饿”信号的能力却会提升，两者相加的结果是肥胖的动物会更容易感觉到饿，更容易开始进食。换句话说，贪吃暴食除了是一种“吃货”的进化本能，还可能是一种病理性的神经生物学现象。因此作为科学家，我个人的信念是，肥胖诚然可以通过个人行为调节来部分预防和逆转，但是这种疾病有着超越个人意志的遗传学和神经生物学基础，需要更全面、科学、深入的医学介入。
1700640145