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说句心里话 缩窄性心包炎：可能逃不过一剪子
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我一张一张翻看周老师的病历。
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当局者迷，旁观者清。有些疾病回头看更能厘清线索。周老师虽然一直没有明显不适，但在发现水肿的前几年，心电图提示心室低电压。
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心电图是心血管疾病的首要检查手段。这项技术简便价廉，操作容易。有的人瞧不起它，觉得它便宜简单，检查不出啥。这种看法是完全错误的。别看心电图只是几条弯弯曲曲的线条，它对各种病变都有提示价值，是进入心血管疾病治疗大门的最物美价廉的敲门砖。
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自然界的一切生物体都能产生电，这种由生物体产生的电称为“生物电”。生物电是由生物的器官、组织和细胞在生命活动过程中发生电位和极性变化而形成的。医学上根据这个原理研发了很多仪器，从生物电的变化角度来检测组织器官的功能是否正常。大家比较熟悉的有骨科的肌电图、神经科的脑电图、眼科的视网膜电图，而最广为人知的就是心血管科的心电图。
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心脏结构是立体的，在人体不同部位放置电极就能记录和反映心脏的电活动。心脏电活动的强度用电压来表示，过高、过低都不好。心室高电压多见于高血压、肥厚型心肌病等病变，而低电压可见于心包病变、肺部疾患等。
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不过，心室高电压及低电压也可见于正常人。
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虽然周老师当年体检时发现了心室低电压，但因为身体没有什么不舒服，体检医生又考虑到他是一名体育老师，胸肌比较发达，心脏生物电传导的时候阻力比较大，出现心室低电压有合理的解释，就当成是正常生理现象，没有深究。
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但经过系统检查之后，周老师的心脏病确诊了，才意识到之前心电图上出现的心室低电压其实是心脏病变露出的蛛丝马迹。
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周老师得的是缩窄性心包炎。
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心脏位于胸腔正中偏左，其大小跟本人的拳头差不多，整体形态上面大下面尖，好似一个倒放的桃子。这个“桃子”的重要性不言而喻。既然地位崇高尊贵，当然不能赤身裸体——心脏的表面覆盖着心包。
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心包分为两层，从外到里分别是纤维心包和浆膜心包。纤维心包为单层，较坚韧，好比是穿在最外面的皮衣。浆膜心包其实有两层，一层紧紧覆盖在心脏表面，叫作脏层心包；在这之外还有一层，叫作壁层心包。这两层浆膜心包之间的空隙，叫作“心包腔”。浆膜心包就好比心脏先穿了一件贴身的“棉毛衫”，然后又套了一件“衬衫”。正常人的“棉毛衫”与“衬衫”之间有少量浆液，起润滑作用，能减少心脏在搏动时的摩擦。
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心包也会发生病变。心包疾病分为很多种，其中最常见的是心包炎。由于病毒或细菌感染，全身性疾病累及心脏、胸腔内病变迁延到心包以及物理化学等因素影响，“棉毛衫”与“衬衫”之间的液体增多，就形成了“心包积液”。
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根据心包积液量的多少以及性质的不同，预后大相径庭。有些可以自愈，心包积液慢慢被吸收，“棉毛衫”与“衬衫”恢复如初；有些则会造成极其严重的后果。
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人体内的液体，哪怕看上去清澈透亮，当中也都含有蛋白质、糖、电解质等成分。有些心包积液病人，像周老师，其心包积液在病变过程中逐渐实化，纤维蛋白沉积，多核白细胞聚集，“棉毛衫”与“衬衫”互相粘连、组织增生，严重者最外面的“皮衣”也随之粘在一起，变成一层厚重、钙化的组织。几层僵硬的衣服厚重变形，成了一副坚硬的盔甲，进而妨碍心脏的自由活动。这就是缩窄性心包炎的病理。
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严重的缩窄性心包炎会让可怜的小心脏被禁锢，心脏的活动余地受到局限，就好像在一个核桃里面搏动，前后、左右、上下都无法舒展；更糟糕的是，如果大血管与心脏连接的地方，比如上腔静脉、下腔静脉与右心房交接之处，心包也显著增厚，让这两根大血管回流到心脏的接头部位被禁锢，血液不能顺畅地回流——好比衣服的领口和袖口都被死死勒住，让人喘不过气来，就会造成全身淤血、水肿。肝淤血造成肝肿大、肝功能异常、黄疸；胃肠道淤血引起消化功能下降；后期引起肢体浮肿、腹腔积液和胸腔积液。
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总而言之，缩窄性心包炎的本质就是心脏原本松软柔韧的包膜变成了铜墙铁壁，把心脏关进了牢房。而缩窄性心包炎的典型心电图表现为心室低电压。
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“哎呀！”周老师听了我的解释，懊恼不已，“我当时怎么没找到你呢？当时要是你给我看病，我是不是就早发现早治疗了呀？”
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我很遗憾地摇摇头：“就算当时早诊断出几年，治疗手段还是一样的。”
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急性心包炎伴发大量心包积液对心脏造成严重压迫的时候，可以做心包穿刺。从心尖部肋间隙或者剑突下用穿刺针将过多的液体引流出来。而在慢性心包炎的演变过程中，用药未必能阻止病情恶化，最终还是要采取心包剥脱术。
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心包剥脱术是目前治疗缩窄性心包炎的唯一方法：打开胸腔之后，将增厚、钙化的心包剥离、切除，将心脏从禁锢当中释放出来。但心包粘连的病变程度超乎人的想象，有些钙化明显的心包要费力剪很久，操作起来并不容易。而且，在剥离的过程中还要注意对心腔和大血管根部的保护，并不能把心脏剥脱得跟常人一样。所以，有些病人术后还会出现下肢浮肿、乏力、气短等症状。
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不过，心包剥脱之后，至少大血管与心脏连接的关键部位的束缚被解除了。残留的症状可以再用药物调理。
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经过我长篇累牍的解释，周老师总算放心了，“原来是这样，那就按照你的意见给我开药吧！”
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我正要开药，周老师又发问了：“程蕾蕾，这些年来，我始终没想明白，我怎么这么触霉头呢？我好端端的一个运动健将，怎么得的缩窄性心包炎呢？”
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“嗯，这个嘛，”我回答道，“您肯定得过心包积液，后来心包积液没有完全吸收干净。”
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