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说句心里话 第六章︱CHAPTER SIX︱向死而生
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诊疗指南并非满分
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上班下班,买菜做饭。
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这个点的电梯里总是很拥挤,在电梯门就要关上的时候,我拎着白斩鸡和空心菜挤了进去,正好跟小宝外婆面对面。
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小宝外婆是我们的好邻居。在我家的两个医生都忙得不能正常下班时,Happy就会去小宝家蹭饭。小宝家菜肴丰盛,还提供丰富的餐后水果。Happy吃完晚饭做好作业,一边啃着点心糖果,一边观赏客厅大缸里的金鱼,觉得比在自己家里爽多了!远亲不如近邻,古人诚不我欺也!
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小宝外婆看到我,顿时眉开眼笑:“哎哟,程医生!如果没碰到你,我也要去你家找你说的——我老家有个亲戚,前几天不晓得什么原因昏倒了!去找你看病可好哇?”
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我当然点头答应,但心里有些发毛。也不知道她这回是啥亲戚、得了啥毛病,无论如何,如果要手术,一定要慎重,千万不可重蹈覆辙!三年前那件事,我至今心有余悸!
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那是个寒冷的冬夜,尖锐的手机铃声划破了漆黑的夜。
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我反射性地从床上一跃而起,抓住手机,下意识地看了一下时间:凌晨4点。来电显示是小宝外婆。
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我们医生这一行,基本上全年24小时不关手机。无论是否值班,医院总会有各种意想不到的事件发生,医生在任何时候都要保持手机畅通无阻。
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长期受惠,投桃报李,我们能给小宝外婆提供的也就是医疗咨询。小宝的姨奶奶的外甥女的老公心脏不好,我给他做了心脏超声检测,发现是一例典型的风湿性心脏病,二尖瓣和主动脉瓣都出现狭窄和反流。长期的血流动力学异常已经损坏了病人的心脏功能,需要做心脏瓣膜置换术。
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病人犹豫不决:“好像平时也没什么,这就要做心脏手术了?”
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心脏瓣膜病就是心脏不同腔室之间的门坏了,打不开或者关不上。这种器质性病变无药可救,只有手术才能纠正。心脏瓣膜病的手术时机十分微妙。首先,我们都认可,天然的原装瓣膜肯定优于人工制造的瓣膜,所以,要尽量延长自体瓣膜的使用时间;其次,是否手术,需要结合瓣膜的病变程度、心脏的大小、心功能的改变,以及病人的症状来决定。小宝外婆的亲戚二尖瓣中度狭窄、主动脉瓣轻度狭窄伴重度反流,左心室已经开始扩大,并且出现了间歇性双侧下肢水肿,劳累了有胸闷、气促等症状,因此,符合置换心脏瓣膜的手术指征。
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因为是小宝外婆的亲戚,我不但跑前跑后一起帮忙张罗,而且跟病人解释得比较清楚。鉴于他已经66岁,我建议他选用生物瓣。
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人工心脏瓣膜置换目前主要有机械瓣和生物瓣两种选择。机械瓣的材料主要是热解碳,优点是经久耐用,缺点是容易在人体内产生血栓,手术后需要每天服用华法林来抗凝,防止血栓的形成。生物瓣是用牛心包或猪的瓣膜经过特殊处理制成的,优点是与人体的兼容性较好,只需短时间抗凝,术后生活质量高,缺点是使用一段时间以后会发生毁损。一般建议60岁以上的病人选用人工生物瓣膜。
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小宝外婆的亲戚手术非常顺利。心脏外科病人在手术过程中全身麻醉、血液体外循环,做完手术后,需要在监护室密切观察。小宝外婆的亲戚恢复迅速,第二天就转入了普通病房,眼看着就要顺利出院了。
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但是,就在准备出院的前夜,病人突发胸部疼痛、血压急剧下降。我们小区紧挨着医院,小宝外婆闻讯赶到病房时,已经回天乏术。连床旁超声都没来得及做,值班医生在床旁紧急开胸,一大摊含有大大小小黑色凝血块的血液喷薄而出。死亡原因非常明确:病人的心脏忽然破裂,血液流入心包,造成急性严重心包填塞,血压骤降,循环衰竭。这种情况根本无法救治,因为生命体征会在短短几分钟内完全消失,无论如何也来不及推到手术室进行抢救,更何况是半夜三更。
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事后我们进行了死亡病例讨论。
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人的心脏瓣膜就像房门一样,有门也有门框,自成一套。又好像一个无檐帽,只不过这个帽子顶部中间有缝,将帽子的顶部变成能自由开合的两片。
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人工心脏瓣膜,无论机械瓣还是生物瓣,也都有“门框”(人工瓣环)和“门”(人工瓣)。天然的门框和门差不多处于同一个平面上,人工机械瓣膜的门框和门也位于一个平面,不同的是,生物瓣的瓣环上有三个凸起的支架,让生物瓣看上去像一个倒置的三脚圆桌。
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我们分析,在病人手术之后,由于二尖瓣和主动脉瓣的狭窄和关闭不全迅速得到改善,左心室容积缩小,人工生物二尖瓣的一个支架随即贴近了左心室侧壁。就好比房间缩小了,倒放着的三脚圆桌与墙壁之间的距离也变小了。心脏昼夜不停地收缩舒张,这个尖尖凸起的“脚”不断摩擦心室壁肌肉,引起这个部位的心肌破裂。死神以难以预测的方式,掠夺了这条生命。
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事后,我心里充满了难以描述的挫败感。接下来的两个月,我只要远远看到小宝外婆,就扭头绕道走。这个病人如果不开刀,尽管已经出现了心力衰竭的表现,但不会马上死。听了我的建议做了手术,却没活过一周。
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诚然,我自问无愧,他完全符合双瓣膜置换的手术指征。二尖瓣和主动脉瓣选用生物瓣也完全是为他着想,否则开刀之后天天吃华法林,麻烦不说,稍有不慎就会引起出血,这也是根据病人的具体情况做出的常规决策。
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心外科同事也没有错,手术很完美,否则病人也不会在术后不到一天就能转到普通病房,两天就能下地在病房走动,心功能恢复得相当快。
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