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说句心里话 第六章︱CHAPTER SIX︱向死而生
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诊疗指南并非满分
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上班下班，买菜做饭。
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这个点的电梯里总是很拥挤，在电梯门就要关上的时候，我拎着白斩鸡和空心菜挤了进去，正好跟小宝外婆面对面。
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小宝外婆是我们的好邻居。在我家的两个医生都忙得不能正常下班时，Happy就会去小宝家蹭饭。小宝家菜肴丰盛，还提供丰富的餐后水果。Happy吃完晚饭做好作业，一边啃着点心糖果，一边观赏客厅大缸里的金鱼，觉得比在自己家里爽多了！远亲不如近邻，古人诚不我欺也！
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小宝外婆看到我，顿时眉开眼笑：“哎哟，程医生！如果没碰到你，我也要去你家找你说的——我老家有个亲戚，前几天不晓得什么原因昏倒了！去找你看病可好哇？”
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我当然点头答应，但心里有些发毛。也不知道她这回是啥亲戚、得了啥毛病，无论如何，如果要手术，一定要慎重，千万不可重蹈覆辙！三年前那件事，我至今心有余悸！
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那是个寒冷的冬夜，尖锐的手机铃声划破了漆黑的夜。
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我反射性地从床上一跃而起，抓住手机，下意识地看了一下时间：凌晨4点。来电显示是小宝外婆。
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我们医生这一行，基本上全年24小时不关手机。无论是否值班，医院总会有各种意想不到的事件发生，医生在任何时候都要保持手机畅通无阻。
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长期受惠，投桃报李，我们能给小宝外婆提供的也就是医疗咨询。小宝的姨奶奶的外甥女的老公心脏不好，我给他做了心脏超声检测，发现是一例典型的风湿性心脏病，二尖瓣和主动脉瓣都出现狭窄和反流。长期的血流动力学异常已经损坏了病人的心脏功能，需要做心脏瓣膜置换术。
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病人犹豫不决：“好像平时也没什么，这就要做心脏手术了？”
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心脏瓣膜病就是心脏不同腔室之间的门坏了，打不开或者关不上。这种器质性病变无药可救，只有手术才能纠正。心脏瓣膜病的手术时机十分微妙。首先，我们都认可，天然的原装瓣膜肯定优于人工制造的瓣膜，所以，要尽量延长自体瓣膜的使用时间；其次，是否手术，需要结合瓣膜的病变程度、心脏的大小、心功能的改变，以及病人的症状来决定。小宝外婆的亲戚二尖瓣中度狭窄、主动脉瓣轻度狭窄伴重度反流，左心室已经开始扩大，并且出现了间歇性双侧下肢水肿，劳累了有胸闷、气促等症状，因此，符合置换心脏瓣膜的手术指征。
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因为是小宝外婆的亲戚，我不但跑前跑后一起帮忙张罗，而且跟病人解释得比较清楚。鉴于他已经66岁，我建议他选用生物瓣。
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人工心脏瓣膜置换目前主要有机械瓣和生物瓣两种选择。机械瓣的材料主要是热解碳，优点是经久耐用，缺点是容易在人体内产生血栓，手术后需要每天服用华法林来抗凝，防止血栓的形成。生物瓣是用牛心包或猪的瓣膜经过特殊处理制成的，优点是与人体的兼容性较好，只需短时间抗凝，术后生活质量高，缺点是使用一段时间以后会发生毁损。一般建议60岁以上的病人选用人工生物瓣膜。
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小宝外婆的亲戚手术非常顺利。心脏外科病人在手术过程中全身麻醉、血液体外循环，做完手术后，需要在监护室密切观察。小宝外婆的亲戚恢复迅速，第二天就转入了普通病房，眼看着就要顺利出院了。
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但是，就在准备出院的前夜，病人突发胸部疼痛、血压急剧下降。我们小区紧挨着医院，小宝外婆闻讯赶到病房时，已经回天乏术。连床旁超声都没来得及做，值班医生在床旁紧急开胸，一大摊含有大大小小黑色凝血块的血液喷薄而出。死亡原因非常明确：病人的心脏忽然破裂，血液流入心包，造成急性严重心包填塞，血压骤降，循环衰竭。这种情况根本无法救治，因为生命体征会在短短几分钟内完全消失，无论如何也来不及推到手术室进行抢救，更何况是半夜三更。
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事后我们进行了死亡病例讨论。
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人的心脏瓣膜就像房门一样，有门也有门框，自成一套。又好像一个无檐帽，只不过这个帽子顶部中间有缝，将帽子的顶部变成能自由开合的两片。
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人工心脏瓣膜，无论机械瓣还是生物瓣，也都有“门框”（人工瓣环）和“门”（人工瓣）。天然的门框和门差不多处于同一个平面上，人工机械瓣膜的门框和门也位于一个平面，不同的是，生物瓣的瓣环上有三个凸起的支架，让生物瓣看上去像一个倒置的三脚圆桌。
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我们分析，在病人手术之后，由于二尖瓣和主动脉瓣的狭窄和关闭不全迅速得到改善，左心室容积缩小，人工生物二尖瓣的一个支架随即贴近了左心室侧壁。就好比房间缩小了，倒放着的三脚圆桌与墙壁之间的距离也变小了。心脏昼夜不停地收缩舒张，这个尖尖凸起的“脚”不断摩擦心室壁肌肉，引起这个部位的心肌破裂。死神以难以预测的方式，掠夺了这条生命。
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事后，我心里充满了难以描述的挫败感。接下来的两个月，我只要远远看到小宝外婆，就扭头绕道走。这个病人如果不开刀，尽管已经出现了心力衰竭的表现，但不会马上死。听了我的建议做了手术，却没活过一周。
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诚然，我自问无愧，他完全符合双瓣膜置换的手术指征。二尖瓣和主动脉瓣选用生物瓣也完全是为他着想，否则开刀之后天天吃华法林，麻烦不说，稍有不慎就会引起出血，这也是根据病人的具体情况做出的常规决策。
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心外科同事也没有错，手术很完美，否则病人也不会在术后不到一天就能转到普通病房，两天就能下地在病房走动，心功能恢复得相当快。
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