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重症监护室的故事 第七章 消化道
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腹中之火
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当我回想起阳光炙热的克罗地亚假期时，脑海里就会勾画出自己啜饮新近喜爱的内格罗尼鸡尾酒的画面。这种鸡尾酒是1919年由意大利伯爵卡米洛·内格罗尼在佛罗伦萨发明的，加一些杜松子酒、一些苦艾酒，再来一些金巴利酒，就调成了这样一杯烈性饮品。如今再想起那段假期，我内心满是愉悦：我还记得那杯鸡尾酒极富创意而又柔和的色调。但我同时也担忧酒精给病人、他们的家属和社会结构造成的伤害，这种伤害将一直存在。酒精和烟草，目前是我们在重症监护室里遇到的最危险的消遣性毒品。[151]二者被广泛使用，引发各种慢性和急性效应，而且会让使用者做出很多傻事。它们损害个人，而个人又接着去损害其他人。那杯内格罗尼可能会伤害我腹腔内的多个器官；它从我的食管顶部落入胃中，经过小肠，被我的肝代谢掉，最终由大肠排出，这个过程可能给我的胃肠道带来损伤。
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要知道，你手中那杯精酿啤酒、莫吉托或内格罗尼里的乙醇并不是改变你的大脑、让你像去年圣诞派对上那样跳舞出洋相的罪魁祸首，真正的元凶是你的肝细胞将乙醇代谢为乙醛和乙酸酯这些有毒但有水果香味的化学物质。这些代谢物对主管行为的大脑额叶以及作为人体平衡中心的小脑特别偏爱，它们会降低我们对自己的约束，诱发饥饿，挑动好斗情绪，激发性爱冲动。同时，这些化学分解产物还会对我们的肝细胞造成伤害，日复一日，逐渐累积。
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常言道，饮酒是向明天借快乐。许多人将饮酒与庆祝、节日、美食、享乐联系在一起，对另一些人来说却不尽如此，比如萧伯纳就曾说：“酒精是我们挨过生活这场大手术的麻醉药。”人们喝酒的原因千差万别，但喝酒对身体的影响却始终如一。
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我在医院长时间值班的感觉，有时就像是在大海深处漂泊：数天内我总是跟同样一些人说话，吃同样的食物，闻到同样的气味。我能理解为什么路易在商船队工作的20年间，会一直在休息时间里喝酒。威士忌的确改变不了他周边的事物，但能改变他对这些事物的看法。它能磨去生活咸硬的棱角。
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路易现已迈入古稀之年，除了南极洲，哪儿都去过，但他担心过去正在找他算账。他大腹便便，裤子早就不合身了。他的眼白已不再是白色。他夜不能寐。就在路易71岁生日的前5天，他吐血了，吐了很多。我知道得这么清楚，是因为我们团队给他上生命维持器时，我的新鞋沾满了他吐出的鲜血。那是我成为初级医生的第一周。
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肝脏是一个重量超过1.5千克的神奇器官，它会接收你心脏每分钟所泵出血液的四分之一。肝脏是如此精妙，但看起来又朴实无华，在紫粉色的光泽下隐藏了500种以上的生理机能。尽管我们已经尝试了数十载，但仍然不能像复制其他器官的功能一样，利用机器复制肝脏功能。值得庆幸的是，肝脏就像超级英雄漫画里的角色一样，拥有令人讶异的重生能力。只需原本组织的四分之一，它就可以发展出新的肝脏细胞。肝脏的功能绝非“排毒”那么简单，并不是所谓健康食物超市的圣诞后大优惠广告中说的那样。激素分泌、凝血、药物代谢、体温调节、脂肪合成、消化，甚至我们的性欲都在一定程度上由这个器官控制。它是我们身体的开放式厨房，大多数活动都会在这里进行。
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因此，路易的肝病如此轻易就让他命悬一线，也就不足为奇了。从全球来看，肝部感染是发生肝衰竭的最常见原因，可以想见，在西方世界，大量饮酒是引发感染的最主要原因。[152]超过三分之一的肝衰竭病人，主要病因是过度饮酒，[153]一半的肝移植手术是因为酒精滥用导致肝衰竭而不得不为之。[154]你要是知道酒精性肝病的致死数量据估计比糖尿病和交通事故致死数加起来还要多，[155]一定会十分震惊。
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等路易在重症监护室里情况稳定后，我们才有时间思考。听完他的病史，检查完他的身体，我们对情况已经有了大致的了解。路易酗酒的问题不是一年两年了。这些让路易得以远离严酷现实的分解产物随着他每饮下的一杯酒，一点点、一步步地损害他的肝脏。虽然酒精偶尔会使肝脏陷入严重的急性酒精性肝炎，但更常见的情形是它默默地、持续不断地造成伤害。这些伤害造成的创伤将路易原本粉红、柔软，如同任劳任怨的老马般的肝脏，变成了一个巨大的、坚硬的、损坏的黄色大麻烦。肝硬化的概念是从希腊语“kirrhos”这个词转化而来，用来描述肝脏受损形成的黄褐色外表。
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我蜷曲着手指深按路易身体右侧的胸腔下部时，就已经知道他有肝硬化了。他增大的肝脏抵住了我的手，一切都很明显。你现在可以用自己左手指腹按压你胸腔右下侧，深吸一口气，就能感觉到你健康的肝脏轻触你食指的顶端。如果你把手指放在路易的腹部，则会感觉到他凸起的肝脏一直延续到肚脐那儿。
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路易的肝功能正逐渐失效，它不再分解雌激素（男性体内一般会有少量的雌激素），导致大量蛛网状血管在他胸部增生，这是女性妊娠期间会出现的生理现象，雌激素水平的增长还导致了残留乳腺组织的生长。
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光靠手和头脑，我们就能弄清楚路易身体里发生了什么。血液检测和肝脏扫描，更证实了我们的担忧：路易的凝血系统也失效了，他的肝脏已停止制造在正常情况下防止伤口一直流血的凝血蛋白。这些病症仍然不足以解释他为何会吐这么多血。要弄明白这一点，我们须得在手脑兼用的同时，擦亮我们的眼睛。我们要将路易的消化道好好检查一番—从他的嘴部到食管，再到胃部，直到小肠。最终落在我鞋子上的鲜血，必定是从这个路径中的某处来的，所以我们将一根1米长、食指宽的可调节内腔镜从他嘴里伸进去。内腔镜有时又被叫作“魔力眼”，它利用20世纪50年代的光导纤维技术，让我们真正看到了人体内部的模样。如今，多亏有微型LED摄像机取代直接光导，在检查肠胃出血时，我们首先会使用内腔镜。
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深入路易体内的微型摄像机传回了即时图像，就在一旁的电视屏幕上播放，仿佛是在插播突发新闻。内腔镜一进入他的食管，出血的源头就显而易见了。食管内壁本应是光滑的，路易的却满是粗厚、肿胀、跳动的血管，宛如沿着墙壁游移的蛇。出现这种食管静脉曲张是因为路易肝脏的瘢痕组织堵塞了血液回流，血管无法按正常途径将血液送回心脏。他的身体在肝脏内搭设了绕行道路，只是这一次主路被堵得死死的。血流经过的临时道路本就不适应这样大流量的血流经过，该处的血管壁纤薄，且是由脆弱的材质形成，所以路易的这条临时道路在强压下爆裂了。
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用来检查静脉曲张情况的内腔镜里有一条狭窄通道，经这条通道可以把治疗设备放进去。我们将不锈钢止血夹顺着内腔镜通道送入路易食管内，止血夹夹紧路易隆起的血管，迅速止住了出血。突然，一阵因巨大压力喷薄而出的血流覆盖了摄像机镜头，一旁的大屏幕上显示出路易体内发生的事故。我们吃了一惊，迅速将镜索撤回，然后把内腔镜顶端的摄像机镜头擦拭干净，重新放回路易嘴中。在路易食管内形成血泊之前，一个干净的止血夹马上就止住了血。
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食管静脉曲张不过是肝硬化导致的致命病症中的一个。血脉扩张可能发生在身体其他拥有大量血网的部位，包括直肠、阴道和腹壁，发生在腹壁的病症被称为脐周静脉曲张（caput medusae），其拉丁语名称意为古希腊蛇发女怪美杜莎的头，因为其症状与蛇形头发相似。肝硬化还极大地增加了罹患肝癌的风险。顺便提一句，受阻、有瘢痕组织的肝脏产生的静脉压力导致多达20升的体液积聚在路易的腹部，他的裤子不合身也是因为这一并发症。这些体液简直就是微生物滋生的培养基，它们越过肠壁，感染了腹腔。这些问题中的任何一个，都有可能导致肝功能完全衰竭。
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虽然我们用内腔镜止住了路易的大出血，但他的肝脏仍在挣扎之中。眼白泛黄表明他体内的胆盐正逐渐累积，这一物质在正常情况下本应被肝脏分解。我们这几天并未给路易注射镇静剂，但因为他受损的肝脏无法将体内毒素移除，他已深陷昏迷数日了。在测量过路易血液内的氨含量后，我们确信他的肝脏已经停止过滤体内垃圾，而这些垃圾会让大脑陷入休眠。更让人担心的是，我们从他的鼻腔内插入一根小管，帮助排出其腹内积液，在此过程中，我们发现了一些复发性的小出血，这意味着尽管我们采用止血夹止血，但他的食管静脉曲张依旧在惹麻烦。
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现在只剩下一个解决问题的方法，就是给进出路易肝脏的血管开辟新的连接通道。我们考虑搭一座“高架桥”（分流术），让血液绕过他肝脏内堵塞的血管，但这一处置会进一步削弱身体过滤体内垃圾的能力，病人可能会变得越发神志不清，意识不明。所以，我们先在重症监护室里用支持性疗法施治，直到三天后路易开始恢复意识。虽然他的肝衰竭情况没有好转，但至少没有恶化。等路易的意识恢复到能离开生命维持器的时候，他告诉护士，他觉得自己一直在海上。路易昏迷期间，我们用导管给他喂食，但他看起来还是单薄、瘦弱、营养不良，这个可怜的人更像是刚遭逢海难的幸存者。
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虽然我们在路易的食物中添加了额外的蛋白质，但他患病仅仅五天后，身形好像只有他健康时的影子那般大小；即使处于昏迷状态，他每天也需要进行两次理疗，只是为了让他存续肌肉的力量，以便康复后能再次行走。对这种维持肌肉力量的日常工作我们已经习以为常了，我们配有一队受过特别训练的理疗师，他们构成了重症监护的支持性康复治疗的基础。在我们提供了足够的能量摄入后，路易却迅速变得消瘦和衰弱，究竟是为什么呢？
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危重症会急剧改变你的身体吸取营养的方式。尽管我们能通过喂食管给重症监护病人提供过量热量，但他们在3天时间内就会损失多达20%的人体肌肉。[156]这一身形变化的罪魁祸首是大量分泌的压力激素，任何一个神经紧张的人都了解这种情况；而使用呼吸机哪怕只有24小时，其工作机制也会让人体的横膈膜变薄。[157]使用呼吸机仅两小时后，控制人体肌肉力量的基因就会关闭。与众人不同，路易现在面临的挑战是增肥而不是瘦身。
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人类的故事其实可以被戏称为一场在20万年里努力寻求食物、水和性爱的斗争。此后出现的一切—斗争、权力、腐败、爱、社会甚或医疗—都不过是这些基本需要的衍生物。如今，相较于营养不足，越来越多的人死于营养过剩。如果说乙醇是西方社会最具破坏力的物质，那么碳水化合物差不多可以排在第二位。尽管我们做了大量充满善意的宣传工作，肥胖症仍然迅速增长。单单是为了应对这种新的挑战，我们就需要更换医院里的各种设备：把床换成更大、更结实的，电梯也是。我们需要安排可以专门推举重物的人员，甚至要增大入口大门的宽度。有时我们甚至考虑借用动物身体扫描仪来给某些病人做扫描诊断。[158]事实证明，人类过去50年间倡导的低脂饮食理念在极大程度上已经事与愿违了。问题出在高碳水化合物的精细食物上，碳水化合物通常巧妙地隐藏在蛋糕、白面包和含糖饮料里，这些食物对体重增加、身体抱恙负有主要责任。然而，那些号称提供“低脂”替代食物的运动却存在误导，[159]它们用精制糖[160]代替了脂肪[161]，结果可能反而提升了肥胖水平。不幸的是，由于糖分含有高热量，在过去这对人类的生存至关重要，因此我们难以摆脱对甜品的硬性需求和永远得不到满足的食欲。自私的基因最成功的策略—对食物的热爱—可能是人类面临的最大挑战。
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路易从重症监护室转至肝胆科病房没几天，我就去看望他。我查看了他的血液检查数据，十分确信他再度面临肝衰竭。他的诊疗记录表明他仍在呕血，而我们曾考虑过的搭桥手术仍未实施。我不禁感到疑惑：只有这一个选择能帮到他，我们为什么不赶紧做呢？
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在和路易聊过后，这个问题的答案就很清楚了。我陷入了一个常见的陷阱，就是只关心何者可行，而不顾何者可取。路易身体虚弱，他的状况不是我10天前遇到他时才恶化的，过去10个月以来，他的身体越来越弱。路易明确、热切地告诉我，“值得一过的人生”对他来说有多重要。他坚持要自主生活，但过去这几个月他连自己离开屋子都很难做到。路易希望我们的治疗能帮他寻回他熟知且热爱的独立自主的生活，要是因为多器官衰竭而再次转入重症监护室，对实现这个目标将毫无帮助。没有什么办法能实现这个目标。他对此很清楚，所以他真正想做的事情很简单：他邀我一起喝一杯，不是喝酒，只是喝水。
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我仔细考虑是否应该递给路易一杯水。他的鼻腔内仍然插着管，流着少量的血。他还在咳嗽，要是他呛到了怎么办？这时候喝水安全吗？在看过他的诊疗记录后，医疗团队也认同路易的结论：积极治疗已经不符合他的最优利益。治疗不见得有效，而且就算有效，路易的病情也过于严重，加上慢性健康问题，他再也回不到自主生活的状态了。于是，我们将精力主要放到舒缓症状上，而不是寻求一劳永逸的治疗。路易很渴，而在这一点上我能帮到他。
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我给路易倒了杯水，把水杯拿到他干裂的嘴唇边。路易咽水的同时，他的喉结一起一伏，他张开眼睛，看着我笑了。他用沙哑的声音说道：“谢谢你，孩子。真是雪中送炭啊。”在我成为初级医生的第一年里，递给路易一杯水这个简单动作，却成了我最心满意足的经历之一。后来，值班结束后，我去跟路易告别，就在我转身离开病房时，路易的身体向前一倾，一股鲜血溅到地板上。几分钟后，他过世了。
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