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清代江南的瘟疫与社会：一项医疗社会史的研究（修订版） 第二节 病因
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病因无疑与病原密切相关，对病原认识的不同，必然会导致对病因认识的不一致。在清人的观念中，瘟疫的病原主要有二：鬼神和疫气。由此引发的病因也大体可分为道德因素和现实因素两个方面。
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一、道德因素
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由于作为病原的鬼神相当神秘而模糊，在这一观念指引下产生的病因认识也相对较为简单，不外是个人或集体的道德不修或有违天和而受到上天的惩罚。清初山阴的陈士铎曾指出：“瘟疫之证，其来无方，然而召之，亦有其故。或人事之错乱，或天时之乖违，或尸气之缠染，或毒气之变蒸，皆能成瘟疫之病也。”[1]将“人事错乱”视为产生瘟疫的原因之一。至于个人，患染瘟疫在不少论述中，也与道德因素密切相关。道德败坏者常常会遭到瘟疫的报应，而品德高尚者则往往能够在大疫之年幸免于难。比如，有一则故事指出有人因贪污公款而染瘟疫：
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道光十四年春，挑白茆河，起大工，动大众，至四月十五日工竣后，疾疫忽兴，在工一切人等，苟经手余钱者，无不致病，死者不少，即或当时不病，灾祸亦必随至。可知此工所集钱文，皆众户努力捐输，以救哀黎，从中染指，必致天罚也。[2]
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而一些相反的例子则告知有人因多行善事而免于罹难：
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昔，城中大疫，有白发老人，教一富室合药施城中，病者皆愈，而富室举家卒免于疫。后有人见二疫鬼过富室之门而相谓曰：此人阴德无量，吉神拥护，我辈何敢入哉。[3]
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这些因果认识的出现，显然是以鬼神司疫这一观念为基础的。
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二、现实因素
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相对而言，当时建立在疫气致疫这一观念基础上的病因认识要丰富、具体和复杂得多。传统医学对病因有着较为系统的论述，比如，张仲景《金匮要略》总结出了内、中、外三因，宋代的陈言在其所著的《三因极一病证方论》中，又提出了新的“三因说”，即认为七情致病为内因，六淫感人为外因，饮食饥饱、叫呼伤气、虫兽所伤、中毒金疮、跌损压溺等为不内不外因。[4]就瘟疫而言，主要由外因所致，同时也与内因和不内不外因中的饮食饥饱等因素不无关系。其实从瘟疫的病因来说，无论是由七情导致的内虚还是饮食饥饱等因素都可看做是相对于疫气这一外因的内因。尽管清人对瘟疫病因的认识非常丰富，但却缺乏专门系统的论述，故此就内外两个方面对此作一总结。
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（一） 内因
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瘟疫由生物性病原引起，属于外感疾病，因此根源在于外因，不过，在疫气流行之时，个人的感染患病程度则明显存在较大的差异，故内因也不可忽略。古人很早就认识到正气不足会导致外邪内侵。这一思想在清代已成为无论是医家还是一般文人均能明白的道理，诸如此类的言论可谓是俯拾皆是，比如，“然人气禀厚，正气旺，精神强固，气血充和，呼吸之间，疫毒无自而干”[5]；“盖人平日摄养，使中气能作得主，即遇毒染邪，皆旁行而不伤”[6]；“夏令暑热炎蒸，湿浊上腾，人在蒸淫热迫中，设或正气不足，最易感病”[7]。因此，时人在论及瘟疫时，往往会注意到这方面的原因。
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当时对人体内正气不足而导致疫气侵入这一原因的认识，基本可分成两个方面：
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一是因为饥寒冻馁。大荒之年必有大疫，是古人一种普遍的看法，灾荒战乱对瘟疫的影响除后面将谈到的环境污染因素外，时人还认识到，灾荒战乱所导致的饥寒也是瘟疫发生的原因，比如乾隆二十年（1775年），江南大旱，在各地出现“阴兵”“神灯”现象，次年，“春夏之交，疫疠遍乡，邑民死者枕藉于路”。世人“或以为灯火之故”，而道光《分湖小识》的编纂者则指出：“然亦饥寒之所致也。”[8]道光三年（1823年），江南大水，次年六月，苏州时疫盛行，有人认为，“盖因饥寒之困酿而为疠疾之忧”[9]。冯桂芬在论及太平天国战争期间难民流寓之苦时也说：“衣食路绝，树荫以供寝卧，草根以充饼饵，寒暑莫御，疫疠时作，死亡疾病，十家而九。”[10]
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二是由于生活习惯不良。比如，徐珂指出，上海之痢疾盛行是因为时人消夏习惯不良使正气受损而致。他说：
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上海人烟稠密，居民不讲卫生，其消夏法，一日可分为三截。午前烈日当窗，黑甜未足，炎歊万丈，一呼一吸以承受之。午后则奔集于酒肆、茶寮、剧场、妓馆，室不通气，复聚数十稠脂腻粉之辈，围作肉屏风，以腐朽珍错果腹。至夜间而驱车子旷郊之夜花园，则入芦棚、泥地、草亭，噉荷兰水、冰其淋，乐此不疲，鸡鸣未散。虽金刚玉树之身，亦将何以堪此！ 故夏令未终，痢疾大盛，赤痢尤多，十死其九。[11]
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曹心怡认为喉痧之因除“由温疠之毒吸入肺胃，又遇暴寒折郁内伏肠胃膜原，复触时令之毒风而发其发”外，尚有三因，其中二因是：
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一因起居。富厚之家，冬虽温而必重其裘，甚则炽火围炉焉。愚蠢之辈，夏虽凉而不蔽其体，甚则风餐露宿焉。而房室竭其精，嗜欲损其形者，更难免矣。一因饮食。曲糵炙炸熏灼脏腑，瓜果生冷，冰伏脾胃，而饵金石以为卫生，借参茸以资服食者，更宜审矣……然此三者，凡疫皆然，正不独疫痧一证耳。[12]
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另外，有人还认为，吸纸烟将导致人体真气受损，也使人易染时疫。如晚清一部作者不详的医书指出：
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亦缘是症（指疫喉——引者）之人，真阴早有所伤，或多吸纸烟，暗耗肺津不少也……况今庚厉气流行，不吸烟阴足之人，感其气十伤二三，阴损肺虚者，其害可想矣。[13]
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（二）外因
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“冬伤于寒，春必病温”，“冬不藏精，春必病温”，这两句《素问》中的话，在明以前，一直是传统医学解释外感温病病因的经典性认识，也就是医学史上非常有名的“伏邪说”。这一学说用今天的话来加以概括就是：由于冬季未能注意摄生，以致削弱了机体的抵抗力，即所谓冬不藏精，这样便容易感受冬季严寒的刺激而致病；设如受寒后而即时发病的，就叫做伤寒，没有即时发病而寒邪——致病因素——在肌肤潜伏下来，到了春季必然发生温病。[14]
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到明代，人们开始对这一学说展开批评，其中最有名的要数吴有性和张介宾。吴有性认为瘟疫乃疠气所为，而非潜藏的不时之气。他批评说：
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然风寒暑湿之邪，与吾身之营卫，势不两立，一由所中，疾苦作矣，苟或不除，不危即毙……然风寒所伤，轻则感冒，重则伤寒，即感冒一症，风寒所伤之最轻者，尚尔头疼身痛、四肢拘急、鼻塞身重、痰咳喘急、恶寒发热，当即为病，不能容隐，今冬时严寒所伤，非细事也，反能藏伏过时而发耶？[15]
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张介宾则认为，“冬伤于寒，春必病温”之义当为：“盖以冬时不藏精，触冒寒邪，则春必病温病之证，非春时之温病，必自冬寒而变也。”故，以为“伤寒”、“温病”、“热病”三症，“本各以其时受病，而非寒变为温、变为热之谓也”[16]。这些批评和解说无疑是极有见地的，不过清人虽对此不无继承吸收，但伏邪说的影响并未全然消弭。比如清初的喻嘉言对寒毒藏于肌肤、至夏变为热病说严词评骘，但对《素问》中冬中于风、寒气藏于骨髓之中、经春涉夏而发温疟的论断却又不仅未予批评，且加阐发。[17]缪遵义虽然指出：“温病，亦或新中风寒也，或有表气素虚不禁风寒者。”“汪氏论温症，未必尽由冬伤于寒，最为有识。”[18]但显然没有彻底否认伏邪说。吴瑭也认为：
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