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伤寒论译释（第四版） [:1700726215]
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（二）误下变证的辨治
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攻下目的，在于祛除肠府实邪。太阳病邪在肌表而里无实邪，所以只宜解表而禁用攻下，即使兼有可攻之里，亦当先汗后下，或审其证候的表里缓急而定治疗的汗下先后。除极少数体质较强，虽然误下，而太阳表邪未陷，仍可用解表治疗外，大多邪陷于里而发生各种变证。（参阅15，44，45，56，90条）
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1．胸阳损伤而胸满脉促 治宜桂枝去芍药汤。如兼卫阳虚而恶寒，治宜桂枝去芍药加附子汤。
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太阳中风证，误用攻下后，发生胸满脉促，这是胸阳受伤而邪内陷，但正气尚欲拒邪于外，正邪相拒于胸膈之间的表现。所以既不同于少阳邪热郁滞的胸胁苦满，也不同于水热相搏结胸证的胸满硬痛，仅是病人自觉胸部闷满不舒。从脉搏来看，既非弦细，也非沉迟，而是脉势急促。若兼见汗出多而恶寒，是卫阳亦虚，可加入附子以助阳，即桂枝去芍药加附子汤。（参阅21，22条）
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桂枝去芍药汤方
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桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）
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桂枝去芍药加附子汤方
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即上方加附子一枚（炮，去皮，破八片）
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方组论述：误下后表邪虽然内陷，但正气仍有抗邪向外之势，所以治疗当助胸阳以祛邪外达，使邪从外解。桂枝汤去芍药者，恐其酸寒不利于胸阳。本方与桂枝甘草汤相较，仅多生姜、大枣两味，辛甘通阳，表未解的可用，无表证亦可用。如兼卫阳虚而恶寒，则加附子以固护卫阳，自为的治。
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2．正伤邪陷而致下利 有表尚未解，有表已全罢，有表里证同具，有胃肠热盛，有中焦虚寒，有下焦滑脱，有水谷不别，病机各异，必须作具体分析，随机定治，才能取得效果。表尚未解并且以表证为主的，治宜桂枝加葛根汤或葛根汤解表。表里证同具的，如里热偏盛，治宜葛根黄芩黄连汤清解里热；如中虚里寒，治宜桂枝人参汤温里和表；如里虚寒的程度严重，治宜先里后表，先用四逆汤温阳，待利止以后而表犹未解的，再用桂枝汤和表。如纯属中焦虚寒，治宜理中汤温中；如属下焦滑脱不禁，治宜赤石脂禹粮汤固涩；如属下焦泌别失职，水气趋于大肠，治宜五苓散利其小便。
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肠热下迫的下利，其粪便多热臭气，而肛门有灼热感，苔必黄腻，脉必滑数，同时因里热薰蒸影响肺气，可兼见喘而汗出，此不必治肺，只要肠热得清，则喘汗自止。它与麻杏甘石汤证的汗出而喘似同实异，应严格区别。一为肺热，喘咳为主证，没有下利，故宜麻杏石甘汤；一为肠热，下利为主证，故用葛根芩连汤。（参阅34，91，159，163条）
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葛根黄芩黄连汤方
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葛根半斤 甘草二两（炙） 黄芩三两 黄连三两
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桂枝人参汤方
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桂枝四两（别切） 甘草四两（炙） 白术三两 人参三两 干姜二两
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赤石脂禹余粮汤方
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赤石脂一斤（碎） 太乙禹余粮一斤（碎）
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方组论述：葛根芩连汤所治，是肠胃热迫津液的下利证，葛根轻清升发，能从里以达于外，从下以腾于上；黄芩、黄连苦寒直清里热，坚肠胃以止泻；甘草甘缓和中，是以本方善清热止利。凡腹泻因里热而暴注下迫或痢疾初起属于湿热者，均可应用。
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桂枝人参汤即理中汤加桂枝，理中汤能温中益气，桂枝能通阳和表，所以本方治疗中焦虚寒泄泻而微兼表证者，最为相宜。
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赤石脂禹余粮汤，这两味药均有收敛固涩作用，所以能治虚寒滑脱的下利证，但必须注意里邪已尽，如果内有实邪，切忌使用，误用收涩，反滋流弊。
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3．热与痰水相结于胸脘 为热实结胸证，所谓“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”。根据证候的轻重缓急，可分痰热相结小结胸与水热相结的大结胸证。小结胸证，治宜小陷胸汤，大结胸证，治宜大陷胸汤或大陷胸丸。寒与痰水相结为寒实结胸证，治宜三物白散。另外，还有脏结证，颇与结胸证相似，但属于虚寒阴证，切忌攻伐，如果误用攻伐，必速其死亡。
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大结胸证是邪热与水相结，它的主要特征是心下硬满疼痛拒按。由于实邪阻滞，可致呼吸困难，心中懊，躁烦不安，由于水热不得下泄而上蒸于头部，可见到头汗出，其水热之结甚者，可从心下至少腹都硬满而痛不可近，并且舌上干燥而渴，大便秘结，日晡所小有潮热，很像燥屎内结的承气汤证。但承气证实滞在肠，满痛限于腹部而不涉及心下，本证则以心下硬痛为主，这是两者在腹诊方面的区别点。由于邪结于里，而脉道阻遏，所以脉搏多见沉迟或沉紧。但因邪结的部位偏上，有时寸部或见浮脉，然其病邪究属在里，所以关部仍是沉脉。以上病情颇重，必须峻剂泻热逐水，所以宜用大陷胸汤。假如结胸的病势向上扩展，影响到颈项部经脉，出现项强如柔痉状，“在上者制宜缓”，可用大陷胸丸缓以攻之。
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小结胸证是热与痰相结，证情较轻，仅是心下痞塞闷满，按之始痛，不按则不痛，由于是痰热搏结，所以脉象浮滑。证势既轻，当然不宜峻剂攻伐，只须小陷胸汤清热消痰散结，即足以胜任。
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寒实结胸证，乃寒与痰水相结，虽然也有心下硬满疼痛拒按、呼吸困难、大便不通等情况，但无发热、口渴、舌苔黄燥等热象，舌苔多白腻而滑，所以应治以祛寒逐痰开结的三物白散。
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