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赵绍琴医学全集 第二章 温病辨证
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主要介绍温病的辨证纲领，即卫气营血和三焦辨证。
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一、卫气营血辨证
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卫气营血辨证是清代医家叶天士创立的一种温病辨证方法，用以划分温病发展的不同阶段，归纳不同阶段的证候类型，说明温病的传变规律，标明病位的浅深和邪正斗争的盛衰，确立不同阶段的治疗大法，从而有效地指导温病临床的辨证论治。
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（一）卫气营血辨证产生的理论依据
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卫气营血辨证产生的理论依据主要是《内经》的有关论述。《灵枢·本脏》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”，又说：“卫者，卫外而为固也”。指出了卫气敷布于体表，有温养肌肤，启闭汗孔，抵御外邪的作用。气是脏腑功能活动的动力，同时也是一种细微的物质。正如《灵枢·决气》所说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。当然，气的范围很大，卫是行于表之气，是气的一部分。营与气不同，它是水谷化生之精微物质，主要起滋养机体的作用。如《素问·痹论》所言：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也”。同时，营入于脉，变化而赤则为血。如《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。可见营血相比，营为血的前身，血乃营气化成。若气与血相比，则气属阳而主外，血属阴而主内。正是卫气营血在生理上的浅深内外不同部位，成为叶天士引申为温病辨证的理论根据。
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（二）卫气营血的证候特点
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1. 卫分证 卫分证是邪气初起，致使肺失宣降，卫失开合，出现一系列卫外功能失常的表现。其特点主要是：发热、恶寒同时并见，伴无汗或少汗，口微渴，舌边尖红，脉数等。由于风热之邪从口鼻吸受而入，故发热重而恶寒轻，与风寒束表恶寒重而发热轻不同。由于卫失开合，毛窍启闭失常，故无汗或少汗。热伤津液则口渴，伤津较轻故口微渴。舌边尖红，脉浮数均为邪热在卫之象。
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此外，由于感邪不同，或体质差异等因素，卫分病变又有多种证型，如风热袭卫、燥热袭卫、阴虚感温、暑为寒遏等，这些具体证候将在以后论述。
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2. 气分证 气分证多由卫分传变而来，但也可由温热邪气直入而致，病变主要表现为各脏腑功能的亢奋，邪气盛而正气不衰，正邪斗争最为剧烈。症见发热而不恶寒，汗多，口渴，舌红，苔黄燥，甚则焦黑起刺，脉数有力。
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气分病变部位广泛，可涉及肺、胸膈、胆、胃、大肠、膀胱等，故气分的证型更为复杂，临床须根据各个脏腑的病变特点进行定位诊断。如在气分共同见证的基础上，兼见咳嗽而喘，咯痰黄稠，可以定为邪热壅肺；兼见腹满胀痛，大便燥结者，可诊为热结大肠。余皆仿此，故不赘叙。
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3. 营分证 营为血之前身，故营分证是血分证的轻浅阶段，主要表现为营热阴伤的证候。且营气通于心，心包为心之外围，代心以受邪，故邪热入营，往往闭阻心包，出现神志异常。营分病变主要是两大类型，即营热阴伤和热闭心包。
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营热阴伤，症见身热夜甚，心烦不寐，甚则时有谵语，口干而不甚渴饮，或斑疹隐隐，舌质红绛，脉见沉细数。
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热闭心包者则症见身热灼手，时时昏谵，或昏聩不语，舌謇肢厥，舌绛，苔可见黄燥，脉多细滑而数。
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营热阴伤多由气热伤津逐渐发展而成，热闭心包则可由卫分直陷而致，故传变迅速，病势凶险，须高度重视。
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4. 血分证 血分证是营分证的进一步发展，主要影响到心主血脉和肝主藏血的功能。热伤血络，迫血妄行，可见各个部位的出血之证，如吐血、衄血、便血、尿血、肌肤发斑等。肝血热盛，灼伤筋脉，则出现颈项强直，手足抽搐等动风之症。血分热盛，舌质紫绛，说明血中津伤较营分为重。
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若邪热久羁，引起心、肝、肾阴精大亏，则可出现邪少虚多之证，表现为低热持久，手足心热甚于手足背，形体消瘦，口干咽燥，脉象细数，或脉结代，甚至出现虚风内动之象。故血分证有虚实之分，不可笼统而论。
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（三）卫气营血病变部位的浅深和传变
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掌握卫气营血病位的浅深对于了解邪正斗争的盛衰、病情的轻重、预后的吉凶和确定相应的治疗原则，都有着十分重要的意义。一般而言，卫分病变最为轻浅，邪气初袭，热势不甚，伤津较轻，故治疗较易。气分证较卫分深入一层，邪气由表入里，引起多数脏腑功能的损害。但此期正气未衰，抗邪有力，若治疗及时正确，仍易邪解病愈。若气分证未得到及时有效的治疗，邪热则可深入营分，损伤血中津液和心主神明的功能。此期邪盛而正气不足，故表现为实中夹虚之证，但与血分证相比，营分犹称轻浅，只要治疗得法，仍可透热转出气分而解。血分证是温病最深重阶段，血热妄行，耗血伤阴，引起心、肝、肾等脏器的实质损害和严重的功能障碍，若救治不力，往往危及生命。由此可见，卫气营血的病位浅深是依次排列的。卫分最浅，血分最深，但这并不绝对，也有特殊情况。如热闭心包，虽病属营分，但病情危重，并不比血分证轻浅，这是值得注意的。
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关于温病的传变，病变较复杂，有按卫气营血顺序依次传变的，也有不按顺序而特殊传变的，现简要介绍如下：
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1. 顺序传变 即邪气从卫分开始，依次逐渐加深，传入气分，深入营分、血分。这种传变形式反映了邪气由浅入深，病情由轻到重的过程。但大多数病变并不严格按这样的形式传变。
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2. 特殊传变 除顺序传变外，特殊传变主要有：直入于里，即邪气不经卫分，可以直入气分或直入营血；隔阶段传变，即邪气不按卫气营血的次序逐渐传变，而是中间隔过一个阶段，如由卫入营，由气入血等；邪气同时侵袭两个或两个以上阶段的，称为合邪，如卫营合邪、气营合邪等。由此可见，温病的传变虽有一定规律，但又不是固定公式，只有根据患者的具体情况，才能作出正确的判断。
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（四）卫气营血各阶段的治疗大法
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叶天士指出：“在卫，汗之可也；到气，才可清气；入营，犹可透热转气……入血，就恐耗血动血，直须凉血散血”，这段精辟的论述，阐述了卫气营血不同阶段的治疗大法。如邪在卫分，宜辛凉宣卫，使邪去汗出，病即自愈。这里的“汗之”不是辛温发汗，因温病阳邪，最易伤阴，发汗重伤阴液，必致坏证蜂起。邪到气分，则宜清气分邪热。这里的“清气”，是广义的清气，凡能祛气分邪热之法，统称清气，包括辛寒清气、苦寒泻火、咸苦攻下等具体治法。邪入营分，叶氏虽然只提透热转气，但清泄营热已在不言之中。热入血分，必耗血动血。耗血者，阴伤血凝，治法必滋阴以散血；动血者，出血而留瘀，治法必凉血止血，活血祛瘀，但往往耗血动血并存，故治宜凉血散血并用。
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另外，叶氏妙用“可也”、“才可”、“犹可”、“直须”之词，提醒医者必须遵循先后缓急之法。如邪初袭卫，不可早清气热，否则寒凉太过，闭塞气机，使邪气不得外透，每致邪毒内陷。若邪已入血，即宜撤去气药，径直凉血散血，无须犹豫不决。
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