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赵绍琴医学全集 第三章 温病诊法
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温病的诊断方法，也必须以望、闻、问、切为主。这里着重讨论在温病诊断中具有特殊意义的几个方面。
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一、辨舌
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辨舌即通常所说的舌诊，是中医独特诊断方法之一。在临床中广泛用于各科，在温病辨证中意义更为突出，不论是辨邪气的深重或轻浅，还是辨识其正气盛衰，舌形、舌苔、舌质的变化都是重要的客观指征。
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我们的祖先在长期的临床实践中，对于舌诊检查疾病一向是非常重视的，尤其是在热性病、温病诊断上的运用，积累了丰富的经验，我们应当十分珍视古人留给我们的宝贵遗产。但是也应当看到，由于历史条件的限制，这些认识都是根据客观现象所做出的理论推断，还不可能完全揭示事物的本质。因此，对舌诊的研究已成为重要的科研课题，随着医学科学的发展，以及能以客观指标反映疾病本质的舌诊仪必将出现，舌诊这一独特的诊断方法将进一步得到发展。
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（一）舌与脏腑气血的关系
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在叙述温病舌象之前，首先复习一下正常舌象。正常舌象是：舌体柔软，活动自如，颜色淡红光泽，苔薄白。如《舌苔统志》说：“舌为心之苗，其色当红，红不娇艳，其质当泽，泽非光滑之意（若光滑如油者腻也）。其象当毛，毛无芒刺，必得淡红上有黄白之苔气，才是无邪之舌”。我们认为：淡红舌的形成，是正常气血上荣的表现。因五脏六腑皆通过其经络与舌相连，如心之别络系舌本，脾脉连舌本散舌下，肾脉挟舌本，肝脉络舌本等，五脏六腑化生的气血津液都上注于舌。只有在人体气血充足，阳气和畅，血流正常的情况下，才能见到这种淡红、活泼、润泽的舌质。舌苔乃是胃气蒸发而成的。一般认为：舌尖部候上焦心肺之疾，主上焦疾患；舌中部候肝胆脾胃之疾，主中焦疾患；舌根部候下焦肾与大肠积滞之疾患。当然严格说来舌诊这门学问是非常复杂的，常常能非常准确地反映出疾病的本质。正常人的薄白苔是胃有生气的表现。章虚谷说：“无病之人常有微薄苔，如草根者，即胃中之生气也”。人以胃气为本，五脏六腑皆禀气于胃，因此胃气不仅指消化功能而言，也是全身的机能体现。
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由于口腔的咀嚼、吞咽动作，以及唾液饮食的冲洗等原因，我们肉眼看到的正常舌苔一般是薄白苔。至于主病舌苔种类很多，如黄色、灰色、黑色，或产生浮苔，如苔白而浮黄、苔黄而浮黑、苔白腻而浮灰；又有浮黄之上罩有一层的薄苔的叫做罩苔，如苔白浮黄而罩灰，或滑腻苔浮黄且罩黑等等，所有这些不同情状的舌苔，都反映了疾病的情况。中医的认识，苔包括很广，不论气血、痰食、热郁、气滞、血瘀、脏器功能和实质病变均能从舌象反映出来。
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（二）温病舌象变化的机制
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温病由于感受四时温热邪气的不同，病程中有卫气营血四个病理阶段，因此舌的变化也比较复杂。
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1. 变化的情况 舌苔有无、厚薄、润燥、剥脱、垢腐、老嫩、起刺等；苔色白、黄、灰、黑、滑腻等。舌质（包括舌四周、舌背部）色红、粉、深红、绛、紫、晦暗、淡等；舌体神气的荣枯、凹凸、纹老、纹嫩等；形态起点刺、裂纹、强硬、震颤、痿软、卷缩、偏斜、胖瘦等。
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2. 舌苔的形成机制 温病的舌苔变化有以下因素的关系。
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（1）外邪侵袭，邪正相争，气机紊乱：温邪侵入人体，邪正相争，导致人体气机紊乱，从而使胃气的蒸发过程失调，因此出现舌苔变化异常。
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（2）发热，蒸腾胃中浊气：舌苔乃是胃气蒸发而成。发热时体温高，胃热亦增高，由于胃热熏蒸，使湿浊、积滞、热郁等互阻上蒸，舌苔变化很大，或黄，或灰，或黑，或干裂等。
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（3）伤津，舌失濡润：温病是口鼻吸受的温热之邪，热邪的特点是伤津，津伤液少不能上承于口，故舌失濡润则表现舌上干燥少津。
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（4）脾胃运化失职，湿浊上泛：脾胃是消磨水谷化生精微的，既能运化水谷精微，又能运化水湿，当某些原因造成脾胃的运化功能失职，使水湿内停，湿浊上泛则舌苔变得厚而腻浊。
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3. 舌质的意义 舌苔是反映功能方面的疾病，舌质是反映疾病的实质。在温病学中，舌苔是反映卫分气分的疾病，而舌质是反映营血方面的疾病。舌质的变化有以下几个方面。
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（1）热入营血，血热炽盛，气血壅滞：此种舌质多红绛而鲜泽。叶天士曾说过：“其热传营，舌色必绛”，徐荣斋亦指出：“舌见紫色，因热而瘀者，舌必深紫而赤……”
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（2）阴液大亏，血液浓缩，黏稠度重而成瘀滞，舌体失养且干：此舌质变化多见温病后期，肝肾阴竭。其表现舌质多紫而晦暗，干枯无津，并有形态改变而成瘦老。
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（三）温病辨舌的临床意义
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辨舌主要是观察舌苔、舌质、舌津、舌形等变化。一般说来，舌苔主要反映卫气阶段的病变，即功能障碍。舌质反映营血的病变，即实质损害。舌津舌形反映津血阴液的耗损程度。总之，可以通过辨舌，来区分病邪的性质，病位的浅深，病势的进退，津液的伤损程度等，从而为治疗提供依据。
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1. 辨别病邪的性质 由于四时温热邪气不同，致病后反映的舌象必然有异。临床上通过察舌苔的情况来区分病邪的性质。如湿热之邪气致病多表现黄滑黏腻之苔。《察舌辨证新法》说：“黄如（油）腻敷（于）舌上，湿温痰滞之候，故舌无孔而腻。”如色深黄黏腻程度稠厚的为热重于湿，又如黄色浅，黏腻程度较稀薄，是湿重于热。感受温热邪气舌苔多薄而欠润。再如感受疫疠之邪舌苔白如积粉，若舌苔腐垢为挟有秽浊之气。
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2. 区分病位之浅深 温病的过程中，一般情况下，它是以卫、气、营、血四个阶段发展而来的，由卫到气入营进血是说明病变由表入里、由浅入深、由轻到重的发展过程。在临床上可以通过观察舌象（包括舌苔、舌质、舌面）的色泽等变化，来判断病位之浅深，病情之轻重。所以说，舌苔是反映卫气的变化，是属于功能的；舌质是反映营血的变化，是实质的。如舌苔薄白病在肺卫，病情较浅，苔黄质红病在深部为气分，较卫分证重。如果，舌质变化为红绛标志病邪已深入营血，病情更为沉重。
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3. 分析病势之进退 温病的病势进退，决定正邪双方力量的对比，邪胜正虚则病进，邪却正复则病愈。临床上通过察舌苔的颜色、厚薄，舌质的颜色、老嫩等来判断病势的发展趋向。一般说来，舌苔由白变黄为病进，由黄转黑为病重，由薄变厚为邪盛，由厚变薄为邪衰，由有苔到无苔光亮如镜为胃气衰败，舌上渐生薄苔为正气来复。
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4. 判断津液之存亡 温病中津液的盛衰存亡，对于疾病的预后有着十分重要的意义。所谓：“存得一分津液，便有一分生机”，叶天士说：“刻刻顾及津液”，说明津液在温病治疗中是非常重要的。在临床上可以通过舌诊观察，从舌苔舌质的润燥，舌形的肥瘦，舌面的糙老等情况，来判断津液的存亡。以舌苔舌面润泽说明津液未伤，舌面欠润为津液初伤，舌苔干燥说明津液已伤，舌苔糙老中有裂痕，说明阴津大伤，舌苔焦燥也是津液大伤。若舌形枯萎标志着肾阴欲竭。若舌水滑为停饮痰湿之象。若垢腻黏滑是痰浊中阻。
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