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赵绍琴医学全集 第五章 四时温病
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一、风温
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（一）风温的传变情况
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叶天士说：“温邪上受，首先犯肺”，吴鞠通说：“凡病温者，始于上焦在手太阴”，均指出了温邪首先犯肺这一特点。温乃火邪，性主炎上，故风温之邪，上先受之。肺为华盖，其位最高，与鼻相通，故风温初起往往并见肺失宣降的病变，称为卫分温病。
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肺卫之邪，不得外解，渐入气分，自上而下，由肺、胸膈、胃传至大肠，称为顺传。肺卫之邪，骤然内陷，深入营分，闭阻心窍，发生神昏谵语之症，称为逆传心包。所以造成逆传，原因与感邪的轻重和正气的强弱有关。感邪愈重，正气愈虚，尤其是心阴心气不足，或素有痰浊内蕴者，最易造成温邪逆传。叶天士说“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”，即指此而言。
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（二）风温的辨治
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风温的辨治，首先要划分其不同的传变阶段。初起全是卫分阶段，继之根据其顺传和逆传的不同途径，可至气分或营分，很少深入血分。要分清病位在肺、胸膈，还是在胃、在大肠。再次就要辨识病变的性质，是风热初袭，还是郁热内蕴，是火热内炽，还是实热内结，是单纯邪热为患，还是兼食、挟痰等作祟。
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风温的治疗亦有一定的规律，初起为风热袭于肺卫，故治疗采用辛凉轻疏，清解热邪，使肺卫热解，三焦通畅，热退而病除，如桑菊饮、银翘散等，切不可用辛温发汗，或解表药物。若用发汗解表法，其邪不惟不解，反生它患。亦不可一见发热，就过早重用寒凉，以免因凉遏阻气机，使邪热不得外透，反而内陷心包。
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病至气分，自当以清为主，但要区分火热、火郁、痰热、热结等不同情况，施以不同的清法。如热郁胸膈宜清宣郁热；痰热结胸宜化痰清热；热炽肺胃宜辛寒清热；热结肠腑宜攻下泄热。热陷心包，炼液为痰，痰热阻闭心窍而致神昏谵语者，以安宫牛黄丸等清心豁痰开窍。
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风温后期，邪热渐退，肺胃阴伤者，常有低热干咳，口渴舌燥，干呕纳差等症，不可再以苦寒清之，以免化燥伤阴，而宜以甘寒生津养液之品，滋养肺胃。肺阴复则气降而咳止，胃阴复则气降而得食，阴复而制亢阳，则低热自退。此善后之法，不可不知。
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风温卫气营血的见症及治疗：
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（1）风温初起必见卫分证，是风热邪气从口鼻而入，影响肺卫功能，在卫分时症见发热，微恶风寒，头微痛，无汗或少汗，口微渴，舌边尖红，苔薄白略干，脉象浮数，咳嗽，咽红肿痛等。须遵《内经》“风淫于内，治以辛凉”之旨，采用辛凉清解之法，一般选用吴鞠通的银翘散。
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银翘散方：连翘30克 银花30克 苦桔梗18克 薄荷18克（后下） 竹叶12克 生甘草15克 芥穗12克 淡豆豉15克 牛蒡子18克 上药共杵为散，每服18克，鲜芦根煎汤服。病重者，四小时一服，日三次，夜一次。轻者可六小时一次，日二次，夜一次。病不解者，再如前法服。
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本方以银花、连翘轻清达上，清热解毒；薄荷、豆豉、荆芥辛宣肺卫，透郁热而外出；桔梗、甘草苦甘以泄热；牛蒡子开肺气而止咳；鲜芦根甘寒生津清热而利喉。此辛温、辛凉、苦寒、甘寒相配，共奏辛凉宣解肺卫之功。俾肺气宣，郁热解，卫气通，三焦调畅，津液充和，自然汗出热退，故不称发汗法。
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风温犯肺，肺气宣降失常，临床以肺部症状为主。见咳嗽较甚，身不甚热，口微渴。卫气郁闭和发热的程度均较银翘散证为轻，且侧重于肺，故不宜再用辛凉平剂银翘散，可用辛凉轻剂桑菊饮，以宣肺止咳。
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桑菊饮方：杏仁6克 连翘4.5克 薄荷（后下）2克 桑叶7克 菊花3克 苦桔6克 甘草2克 苇根6克 水二杯，煮取一杯，日二服。
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本方以桑叶、菊花、薄荷辛凉轻清，疏散风热；苦梗、生草、杏仁苦甘泄热，宣肃止咳化痰；连翘、芦根清热解毒，生津止渴。诸药配伍，使肺气宣、卫气通，则咳止热退，其症自愈。
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（2）风温热入气分，病位广泛，可涉及肺、胸膈、胃、大肠等脏腑，而且病情复杂多变，故证情最多，现择要述之。
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热扰于胃，胃中浊气上逆则欲吐，然因胸膈气阻，故欲吐而不得吐。胸闷不舒热郁于内。治之宜抓住郁和热这两个关键环节，不可单清其热，也不宜仅宣其郁。若单以苦寒直折其热，必然寒凝气机，使邪无出路，加重热郁。若仅投宣郁之品而不清里热，恐热不能解而风热增重，故必须清宣兼顾，选用栀子豉汤加减。
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栀子豉汤为张仲景所创，乃治胸膈郁热之祖方。方中用药虽仅两味，配伍巧妙，切中病机。栀子味苦寒而性宣阳，故清胸膈之热且除烦，又能通利三焦，是宣中有清，苦泄折热而又宣畅郁结；香豆豉辛苦微寒，宣展气机而开郁，透邪外出而不伤阴，有火郁发之之能。两药相须为用，宣降相因，清透并举，功效称奇。但在使用本方时，要注意药物的用量比例和煎服法。一般说，因以郁为主，其热不甚，寒凉药物易阻气机，故方中栀子用量要少，豆豉用量可多一些。若以热为主则反之。吴鞠通应用本方，以栀子五枚和豆豉18克相配，即是范例。在煎法上，宜先煮栀子，后纳香豉，意在取香豉轻清宣透气机，而畅胸膈，开达气郁。服药后，若气机宣通，正气涌邪外出有时可见呕吐，这说明气机已畅，可止后服。但必须注意，呕吐非必见之象，只要胸膈舒畅，热退烦除，即可停服。
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栀子豉汤主要解决郁烦之症，若卫分之邪未净者，还须配合薄荷、牛蒡子等宣解肺卫，或再加入银花、连翘、桑叶等，以增清透邪热之功。若呕吐较甚者，可加竹茹以降逆止呕。若腑气不通，酌情加通腑泄热之品，俟腑气一通则有利于胸膈气机宣畅。
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邪热化火伤津，热灼胸膈，壮热烦躁，心热如焚，唇焦咽燥，口渴引饮，甚则咽红肿痛，口舌生疮，舌红赤，苔黄燥糙老且干，脉滑数有力，治当上清下泄，凉解膈热，用凉膈散加减。
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凉膈散：大黄 芒硝 甘草 山栀 薄荷 黄芩 连翘
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本方以连翘、薄荷、竹叶、山栀、黄芩清透上焦，泻火解毒；大黄、芒硝咸苦软坚，通腑泄热，导邪下行；甘草、白蜜甘寒润燥，缓硝黄之峻烈，调和诸药，使热祛而正气不伤。目前临床使用多改为汤剂，用量视患者年龄、体质及病情而增减。尤其是方中之大黄、芒硝，用量要小，以大便得通，膈热已减即可。余热未清时，可加银花、板蓝根等清热解毒之品，余热仍未清时酌情增减，以适为度。
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若因肺热日久，炼液成痰，痰热阻肺，肺气不降，肺热不解必然下灼大肠，肠燥津伤，糟粕内停，阻塞腑气，以致肠腑热结，腑气不通，肺热难除。症见喘促不宁，痰涎壅盛，潮热便秘，甚则腹满硬痛，阳明腑实，其舌红且干，苔见黄腻或黄滑厚垢，脉数实有力，右寸为甚。治当宣肺气清化痰浊，攻热结以通腑气，选用宣白承气汤加减。
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