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赵绍琴医学全集 昏迷(尿路感染合并肺炎)
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王某某,男,79岁
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病史:持续性尿频尿急已两个月,近两周加重,于1980年2月8日入院。患者1977年9月忽然出现无痛性肉眼全程血尿,经膀胱镜检查诊为膀胱癌,1977年11月行膀胱部分切除术。近两个月来尿频,两周前发热39.5℃,五天后体温才有所下降,但咳嗽加剧,痰黄黏,呼吸不畅,诊断为肺炎。同时尿频愈甚,排尿困难,以膀胱癌术后尿路感染收入院。
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有高血压病史二十余年,过去血压经常在200/100mmHg(26.7/13.3kPa),1963年曾患右手麻木。
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入院时体温37.5℃,脉搏84次/分,呼吸21次/分,血压134/70mmHg(12.9/9.3kPa)。发育营养中等,神清合作,表浅淋巴结不肿大,肝脾未触及,前列腺两侧叶增大,中间沟消失,表面光滑。
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化验:白细胞:4500/mm3(4.5×109/L),中性细胞:72%(0.72),杆状核细胞16%(0.16),单核细胞9%(0.09),血红蛋白11.3g/dl(113g/L),血钠134mmol/L,血钾3.67mmol/L,氯化物165.9mmol/L,血糖127mg/dl(7.05mmol/L),二氧化碳结合力21.1mmol/L,非蛋白氮46mg/dL(32.8mmol/L),尿检:蛋白(++),糖(±),白细胞50~60个/高倍视野,红细胞2~3个/高倍视野。
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心电图提示:间歇性频发性房性早搏,左前束支阻滞,弥漫性心肌改变。X线检查:有慢性支管炎伴感染表现。
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入院诊断:泌尿系感染,前列腺增生,膀胱癌术后肺炎、冠心病。
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治疗经过:入院后给抗感染治疗,先后用红霉素、白霉素、万古霉素及中药清热解毒,但感染未能控制,白细胞增至9400~11000/mm3(9.4×109/L~11×109/L),中性细胞82%(0.82),尿检结果也未见改善,神志不清,重病容,心率130次/分,有停跳,血压不稳,忽高忽低,肺部病变亦未改善,2月17日在痰里找到酵母样菌,病情重笃,于2月17日邀赵师会诊。
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初诊
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身热不退,面色黧黑,形体消瘦,神志昏沉,咳嗽痰黄,气喘气急,脉象细小沉弦按之不稳,且有停跳。舌绛干裂中剥,唇焦齿燥,七八日未进饮食,全靠输液输血维持。
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辨证:患者年逾古稀,下元已损,热病已久,阴津大伤,痰热内迫,热邪深入营分。前所服药物全属寒凉,气机被遏,肺失宣降,郁热内迫,营阴重伤,致使昏迷谵语,舌绛唇焦咳喘痰鸣,形消脉细,诸症丛起。暂以养阴之法求其津回而脉复,用宣气机开痰郁之药以冀营热外透。
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处方:生白芍15克 天、麦冬各6克 沙参20克 元参15克 石斛10克 前胡6克 黄芩10克 杏仁10克 黛蛤散12克(包) 川贝粉3克(冲) 羚羊角粉0.5克(冲) 二剂
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二诊
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服药后喘咳轻,神志苏,知饥索食,脉搏80次/分,患者欣喜万分,吃面汤两碗,蛋羹两份,西红柿加糖一碗。入晚病情突变,呕吐频作,头昏目眩,血压上升,阵阵汗出,遂陷昏迷,舌绛中裂,两脉细弦滑数。
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辨证:此属食复。一诊神清知饥,营热已开始外透于气,是属佳象。然久病之躯,胃脾俱弱,饮食不慎,过食,滞于中焦,阻塞气机,壅遏生热。呕吐频频,复伤阴助焚,且郁热上蒸包络,与痰热相搏,上蒙清窍,内闭心包,致使病情急转,神志昏迷,舌绛中裂。再拟甘寒养阴,涤痰开窍,兼以化滞和胃,宣展气机仍希有透热转气之机。
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处方:生地15克 玄参15克 麦冬10克 沙参15克 牡蛎30克 石斛10克 菖蒲6克 杏仁10克 黛蛤散10克(包) 珍珠母20克 焦谷芽20克 竹茹6克 二剂
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另:安宫牛黄丸半丸,分两次服。
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三诊
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药后神志已清,体温正常,心率不快,血压平稳,两目有神,舌绛有津,薄苔渐布,两脉渐起,细数已减,咳喘皆平。此属内窍已开,营热开始外透,且胃津已回,痰热渐除,再以原方进退。
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处方:沙参15克 玉竹10克 麦冬10克 石斛10克 五味子10克 远志10克 茯苓10克 黛蛤散10克 杏仁10克 鸡内金10克 二剂
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四诊
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舌绛已去,薄白苔生,神色皆好,二便如常,唯皮肤作痒,心烦难寐,此乃阴分未复,虚热扰神,拟复脉汤合黄连阿胶汤加减:
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处方:白芍15克 山药10克 阿胶10克(烊化) 沙参15克 白扁豆10克 远志10克 海蜇皮10克 马尾连3克 鸡子黄2枚(搅匀冲) 三剂
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药后已能下床活动,饮食及二便正常,X线检查“两肺阴影吸收”,血常规化验正常,调理数日痊愈出院。年后随访一切正常,已上班工作。
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