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公共卫生史 [:1700788082]
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公共卫生史 第六章 工业主义和卫生运动（1830—1875）
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邪恶的车轮 。“……在沉甸甸花环上的黑布笼罩着每一个国家：我看到许多轮子的残酷工程，轮子不是轮子，是齿轮在互相强迫下，残暴地移动着……”
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诗人布莱克用凄凉而苦涩的言辞描绘了在其所处的那个时代，一架架运行的机器开始无情地改变他所熟悉的世界。他以悲悯的心态和诗意的眼光，预见了工业的发展和机械社会相伴而生的弊端。凭借这种眼光，他便深入了问题的核心。从历史上看，决定现代世界发展以及现代公共卫生组织和活动的主要因素，是工业经济的兴起，杰罗姆·布朗基在1837年将这一现象命名为“工业革命”。
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尽管18世纪末的工业化意义重大，但与19世纪的后续发展相比，这仅仅是一个开始。工业化国家，如英国、法国和比利时，在旧工业中引进了革新的技术，并将其扩展到新工业。与此同时，工业化程度较低的国家，如德国和美国，也进入了这一领域，到世纪末时便开始与年岁更长的对手们争夺领头羊的位子了。
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伴随工业化的发展，交通和通信手段得以扩建和更新。大多数国家的公路和运河系统都发展迅速。英国早在18世纪末就已经开始建设，到1830年，英国有大约两万英里的良好道路和近五千英里的运河河道。在拿破仑倒台后，法国也开展了同样的建设。而这一时期也正是美国进行国内改善的时期，是美国公路和运河建设的伟大时代。正当人们建设各种交通系统时，“铁马”，即铁路机车的出现，为交通运输带来了革命性的变化。正如其在工业化的其他领域一样，英国再次成为这一方面的世界第一，截至1850年，英国已拥有超过六千英里的运行轨道。在欧洲大陆和美国，铁路建设在19世纪30年代正式开始。到19世纪中叶，美国已建成九千英里的轨道，比英国多出约三千英里。
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对精密工具的需求也推动了工业化的发展。随着更为复杂的机器被开发出来并投入使用，工程师需要高效的机床和越来越精确的工艺。因此，技术的进步、交通的发展和市场的扩大，共同催生了工厂制的工业组织，这个组织既有优点，也有缺点。在工业革命之前，工厂早就已经存在，在欧洲历史上，工厂组织至少可以追溯到16世纪。然而，到了18世纪末，工厂的数量开始增加，在整个19世纪，工厂逐渐成为生产组织特有的制度形式，也成为机器、工具和其他消费品的生产中心。生产要素源源不断地流向工厂，而成品从工厂生产出来。
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随着新的工业体系的发展，需要越来越多的工人到工厂去工作。蒸汽动力和新机器并不是过去简单工业组织形式下的生产资料，可以被工人带回家。劳动者必须集中到工厂所在的地方，正是由于劳动力的这一问题，关于健康保护的社区组织的问题被提出来了，同时提出的还有解决问题的方法。现代公共卫生起源于英国，因为它是第一个现代工业国家。要了解这一切是如何发生的，我们必须先谈谈19世纪初困扰英国的最重要的社会问题，即济贫问题。
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旧济贫法 。《伊丽莎白济贫法》规定教区有义务为贫困者提供救济。每个教区都须负责扶养自己区域内的穷人，于是教区穷尽各种方法，试图减轻这种负担。人们认为，可以通过雇用穷人来实现这一目标。这种方法恰与当今时代想要利用在制造业失业的穷人来刺激国家繁荣的企图相符合。从皇朝复辟到18世纪末，出现了许多关于此问题的书籍和文章，提出了许多解决方案。这些方案宣称，其目标是以济贫院的形式创建制造业中心，让穷人在那里学会自食其力。1696年，布里斯托尔建立了第一家济贫院；在18世纪早期，济贫院的数量稳步增长。虽然济贫院解决贫困的效力还未达到人们对其寄予的厚望，但在这方面制订的许多计划和方案使人们开始关注健康问题，特别是医疗保健的提供。与此同时，必须牢记的是，随着1662年《定居和迁徙法》的通过，贫苦劳动人民的流动受到了严格的限制。
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然而，尽管按照上述方针开展了各种活动，但贫困的劳动人民作为一个根本的社会和经济问题，仍未得到解决。到19世纪第二个十年，由于农业和工业变革的刺激，贫穷及社会困厄比以往任何时候都更加普遍。但是，这一情况的改善要一直等到1834年，具有重大变革意义的《济贫法修正案》通过了，它开创了一个社会福利和公共卫生思想及实践的新时期。
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调动劳动力 。《1834年济贫法修正案》带来的政府结构和政策上的革命性变化，植根于具体的实践和理论考量。19世纪前25年，英国面临的首要社会问题便是济贫的组织和资金问题。对赤贫者的援助由15 000个独立的教区负责，这些教区在规模、人口和财政资源方面有着巨大的差别。此外，实际上，每个教区都是自治的。在这种拼凑式的地方行政体系中，用于救济穷人的年支出不断增加。从1784年的200万英镑，攀升到1818年的800万英镑，到1832年，这个数字仍达到700万英镑，尽管面包的价格自1818年以来已经下降了三分之一。同时，新兴的工业家们感到自己受到了前工业化时期遗留下来的制度的“不合理”限制。劳动人口的流动是新兴工业文明的基本要求。在最需要劳动力的地方，必须有足够数量的劳动力，因此，工业家们要求建立一个开放的劳动力市场，让供求双方自由竞争。这种开放市场已在英国北部发展到相当规模了。然而，在南方的农业地区，虽然圈地运动把农民逐离了土地，但种种障碍仍然阻碍着预期目标的实现。圈地的合法化使得农民不得不背井离乡，失去了他们原有的传统社会保障。同时，定居法又将农民与他的教区绑在一起，因此，就需要某种社会援助方法来缓解失业或低就业农民工的困境。为此目的而采取的各种形式的扶贫，有助于保持农村劳动力的储备，避免他们涌入城镇。
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自然，这种劳动力的不流动及其背后的制度是新的工业中产阶级和那些宣扬其利益和理想的人所厌恶的。济贫制度被认为是工业劳动力供给完全富于弹性的主要障碍，故而所提出的解决方案是取消对健全穷人的援助，从而为经济利益释放劳动力。这种方法深深植根于特定的理论立场，即哲学必然性学说，包括亚当·斯密、马尔萨斯和李嘉图的政治经济学，以及边沁主义的法律和行政哲学。
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哲学必然性学说 。哲学上的必然性概念基于对社会自然秩序的信仰。人类世界被认为与牛顿的宇宙一样有序和规律，因此，任何篡改社会进程的努力都是违背自然的。关于这一学说与穷人之间的关系，约瑟夫·普里斯特利表述得最为清晰。他认为，“一般来说，一个任其自性发展的个人，会节省下来足够的钱，可以每天改善自己的境况”。贫穷和懒惰应该交由理性和必然性来管束，而不是交由针对穷人的任何法律规定，因为法律规定只会催生懒惰。如果政府置身事外，允许必然性自由运作，那么物质的进步将使贫困减少、教育增加，这反过来又会使道德提高。因此，任何试图通过《济贫法》进行的扶贫行为，实际上是对自助的阻挠，是对哲学必然性犯下的罪，也是对进步的阻碍。相反，应该迫使穷人自力更生，并激励他们通过节约进行自救。
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政治经济学观点 。第二种学说源于新秩序的经济理论家们。随着工业时代的到来，作为建立和阐述新经济体系运行规律的学科，政治经济学得以发展起来。亚当·斯密和其他政治经济学家认为，经济活动的动机是强大而普遍的自利主义。他们指出，这一动机是由竞争的力量和市场机制所引导的。在自由竞争的情况下，不同个体的利益会相互协调，从而形成一种自发合作的体系。这就意味着更高的生产力，而更高的生产力意味着更大的财富。简而言之，不受约束的私营企业被认为是社会进步的主要动力，此为一项基本原则。正是在这种背景下，《济贫法》被视为一种束缚，一种反社会的存在，应当予以消除，以便释放个人主动性所蕴含的巨大潜力。在改善穷人状况方面，个人最大限度的自助比任何法律援助都更为有效。
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然而，这并不是一个存在于真空中的自由理想。人们认识到，如果没有坚实的法律和秩序框架，理想的经济目标和个人之间的和谐关系是不可能实现的。换句话说，如果任凭一切自由发展，就会造成混乱，而不是有序的经济活动。因此，必须有意识地营造出一种环境，使竞争和市场等因素能够恰当地运作。这意味着，立法者和管理者是指导人们进行经济和社会活动的无形的手。这一概念是杰里米·边沁的法律和行政哲学的核心。问题在于，如何设计出能使个人利益与公共利益相一致的方法。
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边沁主义与哲学激进派 。这些观点在被称为“哲学激进派”的群体中得到了最有力和最有效的表达，他们的伟大导师和先知是边沁。这一小群知识分子提出，要在科学理性的基础上解决公共问题。他们对具体的政治、经济或社会问题态度强硬，但奇怪的是，这种强硬中又掺杂着一定程度的天真。他们为当时的社会科学发展做出了巨大的贡献，并在他们研究的基础上呼吁社会进行一系列的改革。这群知识分子为此付出了艰苦卓绝的努力，这些努力包括国会改革、自由贸易、法律改革、生育控制以及教育改革。尽管这个小群体缺乏感召力（事实上，这个群体中的一些人遭到同时代的人的极度厌弃），但他们还是设法完成了大部分的改革。哲学激进派直接或间接地对他们的同代人产生了深远的影响；19世纪20年代至70年代，英国政府以及经济和社会立法中许多意义深远的变化，正是他们所为之辩论和奋斗的那类变革。
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查德威克先生来了 。他们的机会在1832年来临了。改革后的国会做出的第一个动作，应是为调查济贫法的运作和管理而组建了一个皇家委员会。国会任命埃德温·查德威克，热情的激进主义者、边沁最喜爱的弟子，担任委员会的助理，之后担任专员，边沁的思想就这样直接进入了济贫法的调查中。在查德威克的心中，边沁主义和古典政治经济学融合在一起，产生了一种动态的社会哲学，随时准备在有利的环境中采取行动。查德威克没有放走他的机会，这一点只消对19世纪的英国历史粗粗一看便可明了。正如《泰晤士报》在1854年讽刺地指出的：
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未来的历史学家如果想了解19世纪的一个委员会、一个委员会（无论是否运作）或者国会，一份报告、一位国务卿或是我们体系中的任何其他成员是什么样的，便会发现查德威克这个名字一定会出现在自己的调查报告中。如果你问：当时，是谁做了这个？是谁写了那个？是谁制定的这个指标或那份食谱？谁指派了这份任命，又是谁命令修建了那条下水道？答案都是相同的——埃德温·查德威克先生。
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新济贫法 。该皇家委员会的报告由查德威克和他的朋友、经济学家纳索·西尼尔撰写，于1834年初公布。1834年8月14日正式施行的《济贫法修正案》采纳了该报告的原则，并加以实施。该法案可分为两部分，一部分是有关实施救济的原则，另一部分是关于其所建立的新的行政机制。给予救济所依据的原则是进行公开的威慑。只有在管理良好的济贫院里，身体健全的穷人及其家庭才能得到帮助。而且，大多数身体健全的穷人被认为“不太符合条件”，或者换句话说，他们要比济贫院外面处境最糟糕的劳动者更加悲惨。在行政方面，法案的突出特点是确保集中、统一和有效地执行管理。法案规定设立三名带薪政府专员和一名带薪秘书，以取代教区办事处，由他们组成中央济贫法委员会。该组织将发布命令和法规，以指导地方扶贫官员执法。地方行政管理单位将由教区联合组成，在每个地方单位中，由一个选举出的济贫理事会负责执行法案。
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新济贫法作为社会变革的焦点，其意义如何强调都不为过。该法的直接目标是降低贫困率，但更大的意图是解放劳动力市场，将其作为投资的先决条件。市场经济正在确立自己的地位，迫切要求把人类劳动转变成商品。这一目标已经实现，毫不夸张地说，19世纪的社会历史是由1834年济贫法改革所确立的市场体系逻辑决定的。在接下来的几十年里，人们探讨社区生活问题时有了新的担忧，这并不令人意外。因为事实上，劳动力市场的确立同时也提出了一个更大的问题，即如何在复杂的工业社会和城市社会中组织生活。
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城市发展和城市生活问题 。关于这个问题，其中一项重要内容便是保护社区健康的组织。公共卫生问题是新工业文明所固有的。在创造市场经济、工厂和现代城市环境的进程中，也相应产生了一些健康问题，促使人们必须采取新的疾病预防和健康保护措施。值得一提的是，这些问题最初是在曼彻斯特——世界上第一座工业化城市——引起了公众的注意。在这里，一连串的流行性发热使得社会各界都迅速觉察到，工厂和拥挤的住宅为这种疾病的滋生和传播提供了条件。正如我们所知的，在1795年的冬天，到处蔓延的斑疹伤寒促使人们成立了一个志愿性质的健康委员会。尽管该委员会开展了各种活动并提出了各种建议，但这些方案遭到了反对和忽视，致使委员会没有发挥任何作用。同时，随着19世纪的社会发展，不健康状况也在加剧，远远超过了试图改善这些状况所付出的努力。
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这种情况遍及全国。越来越多的英国人在城镇居住，在工厂工作，随着这种新生活方式的普遍化，健康状况不断恶化，使得应对这一问题所做的任何自发、零碎的努力都只能望洋兴叹。如此一来，在1801年到1841年间，伦敦的人口从958 000人猛增至1 948 000人；利兹的人口在1801年到1831年期间从53 000人增至123 000人，哈德斯菲尔德的人口则从15 000人增至34 000人。表2显示出这种情况对整个国家意味着什么，它展示了1801年至1861年英格兰和威尔士在不同规模城市社区生活的人口比例。不久，这种快速增长就反映在不断上升的死亡率上。在1831年至1844年，伯明翰的每千人死亡率从14.6上升至27.2，布里斯托尔从16.9上升至31，利物浦从21上升至34.8，曼彻斯特从30.2上升至33.8。
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表2 英格兰和威尔士城市生活人口比例
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在这些简单的数字背后，一个基本事实是，城市人口的增长速度远超可用住房的增长速度。随着城镇的迅猛发展，问题就演变成要尽可能快地以某种方式（甚至任何方式）把尽可能多的人塞进某个地方的房子里。特别是在一些老城区，每一点可利用的空间都被榨干，结果便是，过高的人口密度成为城市社区的共同特征。几个基本要素相互作用，促成（事实上是大大助推）了这种特征的形成。
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