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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二节 美国医疗保险的种类和产品
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美国传统的医疗保险称为补偿性保险（Indemnity Insurance），意思是说医疗费用发生后，保险公司全额照付。一般由病人先付，然后保险公司再补偿给病人。由于医疗费用在最近的几十年间持续快速上升，医院和医生的收费虚高，这种保险现在已经几乎绝迹了。
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现在市场上取而代之的医疗保险，包括雇主提供和个人自行购买的，绝大多数都是管控型医疗保险（Managed Care）。这个管控既是针对投保人，即病人或潜在的病人，也是针对医疗服务机构。这里病人称为Patient；医疗服务机构，包括医院和医生，称为医疗提供方（Health Care Provider）；而保险公司称为第三方付费方（Third-party Payer）。这个第三方付费方既为病人求医设置重重门槛，也对医疗提供方的行医行为进行监控，目的是压低医疗费用，谋取自身的利润。从客观上讲，这种管控型医疗保险在一定程度上减少了对医疗资源的滥用，但是如果做得过分，就会耽误病人的合理治疗，造成严重后果。
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管控型医疗保险根据其管控的程度不同，分为以下几个大类：
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1．医疗保健组织（Health Maintenance Organization，HMO）
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2．优选医疗组织（Preferred Provider Organization，PPO）
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3．混合型组织（Point of Service Plan，POS）
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4．按人数承包医疗（Capitation Plan）
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这些医疗保险种类的名称比较奇特，他们现在其实并不是什么组织，而是一种保险形式而已。其名称的来源与其形成的历史有关。1929年，罗斯鲁斯医疗集团（Ross-Loos Medical Group）开始每月向洛杉矶水厂电厂的500名员工收取1.5美元，为他们提供医疗服务。后来洛杉矶地区的政府人员、消防和警察都参加进来。这被认为是美国第一个HMO。其实质是某些医院和医生联合起来，直接为一定的人口保证医疗服务，争取固定的客户群，同时也带有保险的性质在里面。从此全美有很多医院开始效仿这种做法，成为很多地区性的医疗保险合作组织的前身。
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1973年，尼克松总统执政期间，为了遏制日益高涨的医疗费用，国会通过了《医疗保健组织法案》（Health Maintenance Organization Act of 1973），正式向全国推行HMO这种管控保险形式。HMO从此变成了管控保险的最主要形式和它的代名词，成为现代美国医疗保险形式的主流。其他的管控保险种类都是从它派生出来的。
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还有一类保险是私营保险公司专门为享受联邦医保（Medicare）的人群设计的，称为联邦医保超值计划（Medicare Advantage）。这种医疗保险计划从联邦政府那里每月收取一定的金额，然后代替政府支付普通联邦医保覆盖的医疗服务，等于是联邦政府和联邦医保病人之间的中间人。至于联邦医保病人是否使用这样的计划，则由他们自愿决定。一般的联邦医保超值计划都要另收联邦医保病人一些保费，用来覆盖一些联邦医保并不覆盖的服务。但是某些服务可能支付的比联邦医保要少，所以有时病人不注意，就会在这上面吃亏。这种选择就是所谓的联邦医保第三类（Part C）福利。2008年，大约有800万联邦医保病人选择了加入这种保险计划，将近所有联邦医保受益人的20％(5)。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第三节 管控的实现
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管控的实现：How does managed care manage care？
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一、从病人这方面来说，管控主要有经济手段和程序手段
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经济手段第一类：就是分清什么服务是人保的，什么服务是不入保的，什么服务是要单独购买的。比如美容服务和某些不影响健康的皮肤科服务是不入保的。一般的眼科服务是入保的，但是激光矫正视力是不入保的。牙科保险一般都是要单独购买的。
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经济手段第二类：就是除每月应付的保费以外，病人利用医疗资源时自己有自付的部分（Out-of-Pocket Cost）。其形式有以下几种：
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1．门诊自付费（Co-payment）就是到医生诊所就诊时，每次都要付的，一般10～20美元一次。注意这不是门诊费。医生看病可能10分钟、15分钟、30分钟，保险公司最后可能付他100、150或200美元，但是病人每次都只要付20美元Co-payment。
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2．年度初付费（Deductible）就是每年医疗费的最初的500或1000或3000美元，都由你自己负担。超出这个数目，才由保险公司来付。
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3．自付百分比（Co-insuarance）就是当医疗费超出病人最初自付的数额后，以后部分病人自付的百分比。一般是10％～20％。
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4．年度保额封顶（Coverage Limit）就是某项服务全年保险公司付费封顶额。
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这些自付额度的设置目的就是费用分担，减少病人对医疗资源不必要的滥用。这些都是可以灵活调节的，并且和你每月应该交的保费挂钩。自付多，保费低；自付少，保费高。所以购买时，要预测好自己的身体状况。如果你32岁，力壮如牛，那你就买保费低，自付多的，这个保险是为以防不测用的。如果你58岁，高血压，那就买保费高，自付少的，这样你今年看医生，进医院自付总额就少了。当然如果你今年身体没出问题，那就上上大吉，多出点保费也没问题。
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程序性手段也有几方面：
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首先，你买了这个保险，保险公司就会给你一个名单，名单上全是初级保健医生（Primary Care Physician），也叫家庭医生（Family Medicine Physician）。这个名单就是这家保险公司的医生网络（Network）。保险公司网络内的医生的叫In-Network Physician，不在网络内的叫Out-of-Network Physician。你在单子上挑一个，以后不管发生什么事，都先找他，每年的年检也是他做。他就成为你的医生了。这个关系可能持续很多年，所以他可能比较了解你的身体状况。有些女士的初级保健医生可能就是妇科医生，小孩就找儿科医生，也可以一家只找一个。
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