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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第六节 诊所和医生合作机构的管理
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如果是单个医生的私人诊所，那通常这个医生实质上就是诊所的管理者，他要对诊所里的一切重要的问题作决策，也对诊所的营运结果负责，是一个真正意思上的小业主。很多保健医生和牙医都是通过这种方式行医。如果是多个医生组成的合作组织，那么这个组织会在医生代表的领导下，雇用职业经理人进行管理。不管规模大小，所有医生诊所和组织的管理都包含以下这几个方面。
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假如是新开诊所，那就要考虑选址。根据医生的专科和病人群体特征的不同，选择特定人口比较集中的地区。比如儿科医生就要选年轻家庭比较多的地区。泌尿科医生就要选择老年人比较多的地区。美国有非常详细的人口分布信息，由美国联邦人口普查局（United States Census Bureau）调查发布，最小的单位是城市的街区，信息包括全国每个街区人口的年龄、性别、人种、祖先国家、家庭人口、家庭收入、教育水平、房产价值等等，非常详细。另外还有专业的市场调查公司收集此类信息，结合人口普查局的信息，帮你选址。确定大致区域后，你还要实地考察，研究这一地区内的商业分布情况和道路交通情况，这对于面对普通病人的保健医生非常重要。选在交通便捷，人流量大的商业区可以增加病人数量。如果不熟悉当地情况的，可以找商业物产经纪人一起考察。
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选址，租赁合同签字完毕，就要考虑内部的装修、设施的问题。当然这些在租赁合同签字前就要考虑好。通常租赁的地方很可能以前就是个诊所，或者周围也有很多诊所。有时某些医院也出租一些房间给医生，这样就可以跳过装修的步骤。接下来就是签订其他硬件和软件的租赁合同以及医疗用具的供应合同了。
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雇用称职合格的人员是非常重要的。通常小诊所需要1名护士兼总管、1～2名护士助理、一位接线员兼前台接待、一位杂务。其他的像会计、系统、索费收账之类的部门都可以外包。如果组织规模大，那么这些职能部门都应设置。
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场地设备都准备好，人员招募齐全，如果这样开门营业的话，是不会有病人上门的。病人的医疗费的80％以上都由政府联邦医保和商业保险公司直接支付，而在他们付医生诊疗费之前，要认证医生的资格和执照，签订医疗费费率和操作协议合同。所以在正式开门诊病之前，一定要先完成这些财务上的步骤。除此之外，还要买好医疗过失责任保险，到当地的医院申请收治病人的权利，加入医院的医师团（Medical Staff）。
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一般来说，新医生是不会这样在一个新地方完全新开一个诊所的，而是选择加入一家老诊所，或一个成熟的医生组织，熟悉市场，建立自己的病人群体的基础。等到自己确信有足够的病人之后，才有可能考虑自开诊所。自开诊所的工作强度和压力不是普通医生可以承受的。
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病人到诊所看病一般都要预约，除非比较紧急。如果真正是急病的话，就去附近医院的急诊室。一般预约等候的时间从几天到几个星期不等，视医生的日程安排而言。坐诊的医生一天所看的病人数相差很大，一般来讲诊疗30个病人是比较正常的。如果是专科医生，病例比较复杂的话，数量会大大减少。外科医生因为要进行手术，所以坐诊时间不定。其手术量的伸缩性也非常大。外科医生和麻醉医生有时还会被医院安排急救（On Call），必须随叫随到。自己开诊所的医生一般一周看病4天半，另外半天安排处理一些管理事务。
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医生管理中另外一项重要任务是正确及时地向政府和保险公司索费，尽早收取医疗费，保持诊所的现金流。前文已经介绍过医生如何收费的问题。在实际操作上，很多医生非常熟悉自己诊病的代码，通常会在病人的治疗单（Chart）上标出诊断码和诊治操作码，负责索费的人员（Billing Staff）只要填到索费单（Claim）上就可以了。如果医生没有写出，那么专门的编码员就要根据病历和病人治疗单找出合适的代码。索费单正确填好，就通过电子数据传输，向政府或保险公司索费。一般一个月之内应该收到医疗费。如果被拒付，那就要看是否出错，然后和付费方协调。这一步非常重要，如果这一步做不好，单子总是出错，诊疗费老是被拒付，那不仅前功尽弃，而且医生还有亏本倒贴之虞。
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有少数的病人是自费的，如果诊疗费数额比较大，病人无法一次付清，那医生还要通过某些财务公司和银行向病人发放贷款。如果病人的信用记录不佳，贷款被拒绝，那医生就不会给病人诊治了。这种情况通常在牙医那里比较多。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第七节 对医生的监管
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在开始写这节之前，先举一个例子。
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马里兰州有一个医生叫尼尔·所罗门（Dr. Neil Solomon），此人毕业于美国第一流医学院，约翰·霍普金斯大学医学院，并在该校任教。这位医生还曾担任过马里兰州的医疗和精神卫生部长，有一度还曾经竞选过州长。1993年，至少有八位女病人控告他利用治病的机会与她们发生不当性关系，有时还在他诊所里发生。他因此被受害人提起民事起诉，判赔偿1.6亿美元，包括惩罚性赔款。这位62岁的医生立即申请破产，当时其文件上列出的个人资产有210万美元，其中140万在退休金账户中。此时，这位医生被州医务委员会勒令退回行医执照，无法继续开业，收入从大约每月15000美元跌倒每月2650美元。根据马里兰州的法律，如果债务人要保护退休金，必须自愿从工资收入中偿还债务。最后这位医生同意对8位受害人支付一共45000美元，在五年内每月从收入中扣750美元，了结了此案。这位医生还签署了州医务委员会文件，同意永远不抵赖此事，否则州医务委员会就要公布包括很多肮脏细节的调查报告。
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对医生职业行为的监管职责是州的卫生和医务管理部门（State Medical Board）来执行的。州卫生和医务监管部门对医生所监管的范围包括医疗过失、违规开处方药、医疗欺诈、违规收费、虚假学历资历、无照行医、工作中不当性关系和性行为、无过失保险行医、隐瞒过往医疗过失事件和犯罪行为、包庇和协助其他医生的违规行为等。在没有触犯《刑法》（Criminal Law）的情况下，对医生最严厉的惩罚就是吊销行医执照。这位尼尔·所罗门医生的所作所为不触犯《刑法》，因为他和女病人之间的性关系不涉嫌强奸。但是他利用病人对医生的信任对病人造成了侵害（Tort），这构成了民事诉讼的基础，也违背了医生的职业行为准则，必然遭到医务管理当局的惩罚。
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任何人都可以报告医生的违规行为，但通常投诉的人一般是病人及其律师、医疗保险公司、医院、药剂师和药房药店、护士和其他的医生。投诉或指控提出后，监管机构的律师和专家就投诉性质进行甄别，如果性质足够严重就要组成调查委员会，调查事实，然后进入行政审议，审议结果交给州医务委员会决定是否惩罚，如何惩罚。这一套程序是行政行为，与事件或案件可能引起的刑事或民事司法程序和负责这些程序的司法机关无关。
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根据事件或案件的性质和严重程度，州医务监管部门对医生的惩罚措施有公开或不公开地表示关切或忧虑、书面批评、医生支付调查费用、罚款、社区服务、监视察看、暂时取消执照和永久取消执照等。取消执照等于剥夺了医生谋生的手段，使他们投资的二十几年光阴和二三十万学费付诸东流，也彻底毁了他们的个人名誉。所以一般情况下，医务管理部门在做出取销执照的决定时是十分慎重的。如果他们做出这样的决定，这个医生通常在司法方面有更大的麻烦。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第八节 正骨医学医生
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19世纪末，美国医生安德鲁·斯蒂尔（Andrew Taylor Still）在密苏里州创立了正骨医学学派和医学院。他认为当时美国的医生治标不治本，根本对病症没有效果，因此强烈排斥当时主流医学。他的理论认为人体是一个整体，有自愈功能，而且这个功能和人体的骨骼肌肉系统密切相关，医治病人要从根本，也就是从骨骼肌肉结构系统入手。他所创立的医学被称为正骨医学（Osteopathic Medicine），用他的理论和系统教育的医生被称为正骨学医生（Osteopathic Doctor，DO），与主流的医学（Allopathic Medicine）和医生（Doctor of Medicine，MD）相区别。
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截止到2009年5月，美国大约有6.7万正骨学医生。正骨学医生有自己独立的教育体系和行业组织，在美国各州的分布非常不均匀。密歇根州和俄克拉何马州的正骨医生占全州医生的15％以上，但是宾夕法尼亚州在绝对数量上是最多的，有6000多位。路易斯安那州、马塞诸塞州、佛蒙特州这类医生比较少，在医生总数中比例比较低(13)。
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从20世纪初开始，直到1989年，正骨医学的医师渐渐地被主流的医学界接受，在各州与主流医学院受训的医生享受平等的权利。他们也有自己的医学会和各分科医学会，在管理体系上和主流医学几乎一致。正骨医学在创立之初，是作为对主流医学凡生病就要开药、动手术的一种反抗，独创了一套通过手工正骨（类似中医推拿）来调整人体骨骼结构，提高免疫能力的治疗术。但是目前，正骨医生已经很少对病人施行这样的治疗术了，走上了凡病就开药、动手术的道路，失去了以前的特色，可以说已经差不多被主流医学同化了。而且，以往因为正骨医学强调人整体的健康和治疗，训练的医生大部分进入保健医生的行列。但是近年来愿意当保健医生的正骨医学学生越来越少，大约只有30％(14)。从这些发展我们可以说，美国正骨医学已经失去了创立时的革命性，目前在美国医学界处于一种“次主流”的地位。
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