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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二节 医院护士
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对大多数医院而言，护士是所有医院直接雇用的人员中人数最多，职责最重的。她们配合医生，直接为病人提供诊疗、护理、康复、预防、教育等等全方位24小时的服务，还要与患者和家属沟通，安定他们的情绪，解答他们的各种问题。护士和受过护士训练的管理人员也工作在医院的各级管理部门，成为医院运行的中流砥柱。
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在美国的医院中主管护士事务的管理人是首席护士长（Chief Nursing Officer），也可以称为总护士长，地位相当于医院的高级副总裁，受医院的CEO直接管辖。首席护士长负责整个医院关于护士工作的运行，制定有关护士工作的规章制度，安排人事任命，管理护士的教育培训，处理有关护士的突发事件，并负责医院的管理制度在所有护士中得以遵照执行。一般的医院都雇佣着几百到几千名护士，这个工作是比较繁重的。担任首席护士长必须有本科以上学历，一般都有硕士以上学历，具有资深的护士经验和管理经验，在护士中有相当的威望。首席护士长有若干个助理，协助她管理医院各方面的护士工作，比如规章制度、编制审核、考核、换岗、财务、培训、与医生组织的沟通等等。
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首席护士长下一层是各科护士长（Supervisor Nurse），包括妇产科、儿科、内科、外科、急诊室、门诊、手术室、重症室等。科室护士长在本科室内担当首席护士长的职责。如果科室比较大，护士比较多，也有助理帮助其工作。通常科室护士长还有夜班助理，在夜班期间代理行使必要的职责。
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科室护士长以下一层就是班组护士长（Head Nurse），就是科室下面各部门和班组的护士长，具体负责分配每班次部门护士每天的工作内容，检察工作质量和有无差错，如果有质量问题和差错，立刻纠正，检查仪器和药品的使用，保证医院工作正常有序地进行，并在医生查房时陪同查房，执行医嘱。上述所有这些不同层次的护士长都称为护士管理人员（Nurse Manager）。
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最基层的就是普通护士（Staff Nurse）。她们的职责包括负责病人的护理，准备和协助医生对病人的检查和治疗，给病人口服药物或注射，按规定使用仪器为病人进行治疗，观察病人对药物和治疗的反应，清理包扎伤口和感染，测量和记录病人的体征指标并报告任何不正常情况。护士的职责还包括在病历中根据需要记录病人服药、治疗、反应、进食、排泄、病情进展和体征情况，观察病人的情绪，对他们的病情表达关切，对康复的进展表示鼓励，对要进行的治疗进行解释，争取赢得病人的合作，减少他们的恐惧感和不安感。
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辅助护士工作的是护士助理（Nursing Assistant）和男性护工（Orderly）。护士助理的职责是回应病人的呼唤铃，替病人穿衣脱衣和协助他们的个人卫生，协助病人进食，用轮椅或其他工具协助病人行动，检查体温和呼吸，打扫病房，浇花，换床单，接待访客等等。男性护工的工作除了护士助理的工作外还包括一些体力活，包括抱病人上下床、翻身等等。
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美国的护士一般每周工作36个小时，也就是三个班次，每个班次12个小时，或者全白班，或者全夜班。白班比夜班忙，但是长期夜班不利于健康，所以绝大多数护士更愿意上白班。
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医院内护士的科室按照不同病人、不同的护理要求进行设置，一般有这样一些科室：门诊部、急诊部、一般住院部、妇产科（包括新生儿护理）、儿科、手术室（包括术前准备和术后脱离麻醉监护）、肿瘤科、心血管科、成人重症／ICU、精神科，以及其他非临床辅助管理部门。
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护士的工作强度与她们每个人负责的病人数量有关，这个比例称为护士—病人比数。每个护士负责的病人越多，护士的工作量就越大，发生事故的可能性就越大。为此，护士行业组织希望各州政府和联邦政府立法，降低病人护士比数，保证医疗安全，改善护士工作条件。但是医院为了节省成本，并不愿意减少这个比数，因此以护士和病人为一方，医院为一方围绕这个问题展开了争夺。很多护士因为负责的病人过多，工作强度太大而萌生退意；特别是年龄一大，更希望离开医院，从事工作强度和压力比较小的工作。
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住院部的病房有两人一间（Semi-private Room）和一人一间（Private Room）两种，一般20～40个床位分为一个护理单元，病房呈方形、圆形、十字形、条形、Y字形、T字形或H字形设计，区域的中央为护士工作站。护士工作站每个区域病房的中心，为护士集中的地方，设置信息系统、通讯设施，保存病人病历和其他纪录，储藏药品、医用耗材、设备和提供护士休息。
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当住院病人入住病房的时候，科室护士长为病人制定护理计划，并按照护理计划分配护理任务。护士和病人之间的对应关系有三种。一种是一个护士在其值班期间负责病区中若干个病人（4～8人）的所有护理工作，并负责协助护士助理和护工的上述工作。另一种是同一个病区的病人（20～40人）由某一班次的护士集体负责，每一个护士只负责护理计划中的特定工作，比如定时给药，定时查房，处理呼叫等等。这些任务由当班护士长分配。还有一种是以一个比较资深的护士带领一个护理小组，为一定数目的病人提供24小时护理，当这位资深护士下班时，由她任命一位代理责任护士负责。
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对于医院整体护理的质量，必须严格进行评估。按照重要程度排列，评估的方面有：护理效果（Outcome）、护理内容（Content）、护理程序（Processes）、护理资源（Resources）和护理效率（Efficiency）。这里有些方面是与医院整体的资源和管理水平有关，有些是和护士的操作直接有关。总之，管理良好的医院其护理工作一定是高效有序、病人满意、事故极少，同时护士团队本身也有较好的人员稳定性和工作热情。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第三节 高级专业护师
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某些护士在积累了一定的临床经验，接受更深入更专门的教育之后，便可以成为高级专业护师，代替一些医生的工作，独立或者半独立地开展她们的工作。这样的高级专业护师主要有三种：执业护师，执业注册护士麻醉师、执业接生护师。
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执业护师的专业资格由两大全国性的专业组织认证，但是护师执照、开业和工作方面的条件和要求由各州法律和州政府规定。这两大认证组织是美国护士认证中心（American Nurses Credentialing Center）和美国执业护师学会（American Academy of Nurse Practitioners）。申请认证之前，她们必须是注册护士（RN），有护士硕士（Master of Science in Nursing）或执业护士博士（Doctor of Nursing Practice）学位。2015年之后，进行执业护师认证的两大机构将要求申请人必须获得执业护师博士学位之后才可以参加认证考试。执业护师还有专科认证，有儿科、妇科、急诊科、精神科、肿瘤科、职业健康科、家庭医学科等。
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美国有10个州规定执业护师可以独立开业，27个州规定她们必须和医生有合作关系，11个州规定她们必须接受医生的指导，并有不同程度的处方药物的职权。根据她们专科和所在州的不同，执业护师的工作包括：诊断、治疗、评估和控制急性和慢性疾病（糖尿病、高血压等）；询问病史和进行身体检查；要求、操作、分析X光片、血检、心电图等诊断检查；开处方药；进行产前检查和协助家庭生育计划；进行儿童体检和提供疫苗防疫；进行简单手术；为病人和社区提供医疗和医学教育等等(11)。
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由于美国的医疗费用高昂，求医非常繁琐（需要预约并有大量表格手续），绝大部分药品需要处方才可以从药店买到，同时也有大批中低收入群体没有医疗保险，所以很多机构开始雇佣执业护师开设低价诊所，为没有医疗保险的社会群体服务。美国最大的超市零售商沃尔玛（Wal-Mart）和药品连锁零售商CVS就在某些州开设了这种诊所，诊治一些常见的感染、外伤、过敏之类的常见病，无需预约，明码标价。诊治费在30～70美元一次，如果需要用药，就在店里购买。这样的“快餐”诊所得到了社会的欢迎，但是遭到了医生们的质疑。
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执业护师们的行业组织一直在推动各州议会立法，给她们更大的职业自主权，脱离医生的指导，让她们可以在所有的州完全独立开业。她们认为这有助于降低美国的医疗费用，提高医疗的效率，因为大部分的医生诊所处理的是这类小问题。这个政策姿态遭到了医生们的反对。医生们认为目前执业护师博士教育并不以临床诊治为教育的目的和核心，而且各大学的执业护师博士教育水准参差不齐，无法保证医疗质量。还有一个没有明说的原因是因为执业护师如果都能独立开设诊所，那对相当一部分医生的业务将形成比较大的冲击。但是随着美国医疗费用压力的加大，逐渐扩大执业护师的职责范围和职业权限将是必然的趋势。
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执业注册护士麻醉师（CRNA）是受过专业麻醉科护士硕士教育的高级专科护师，在很多医院和医疗机构里代行麻醉医生的职责。护士从150年前就开始提供麻醉服务，所以麻醉护士是美国最老的护士专科之一。早期著名的麻醉护士有爱丽丝·麦高（Alice Magaw），她是著名的梅约诊所的创始人梅约医生兄弟的麻醉师，还出版了很多麻醉方面的专著。在二战以前，麻醉基本上都是护士提供的。麻醉医生作为一个医生的专科是在20世纪60年代以后才发展起来的。从这个角度讲，麻醉护士比麻醉医生资格更老。
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执业注册护士麻醉师在美国每一个州都可以工作，但是她们工作中与医生，特别是麻醉科医生和外科医生的关系根据各州法律都不尽相同。有些州的护士麻醉师可以独立开业，而有些州护士麻醉师必须接受外科医生的指导。在实际医疗中，护士麻醉师可以做的麻醉种类和使用的麻醉技术各州的护士执业法律都有规定。
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