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第一节 概述
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制药产业是美国整个医疗体系中一个重要且庞大的组成部分，世界各大制药公司都极其重视美国的药品市场。美国在药物研发方面投资巨大，在世界上处于领先地位，是美国在世界经济竞争中的一个强势领域。同时，由于美国制药企业在定价、销售、药品安全、政治游说方面的行为又广受社会诟病，公众形象欠佳。
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2009年，美国根据医生处方在零售药店购买的药物销售额达到2448亿美元(1)。同年，美国在医院医疗上的费用为7894亿美元(2)，其中约5％(3)为药物费用，达到395亿美元。这两项相加共达2843亿美元。如果加上诊所和其他医疗机构用药，2009年美国药物销售额应在3000亿美元以上，占其全国医疗总费用的12％以上。美国的药物市场占世界市场的45％(3a)左右，因此2009年世界药物市场将超过7000亿美元。
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美国和其他工业化国家的制药行业集中度相当高，最大的50家制药公司2008年的销售额达到了6373亿美元，几乎垄断了世界市场的90％。其中最大的20家制药公司的销售额为5389亿，占去了世界市场差不多3/4。这20家大公司中，除了一家为日本公司之外，其他的都在美国或西欧。美国有强生公司（Johnson & Johnson）、辉瑞公司（Pfizer）、雅培公司（Abbott Laboratories）、默克公司（Merck）、惠氏公司（Wyeth）、施贵宝公司（Bristol-Myers Squibb）、礼来公司（Eli Lilly）、安进公司（Amgen）、百特国际（Baxter International）、基因科技（Genentech）、宝洁公司（Procter & Gamble）11家。瑞士有罗氏公司（Hoffmann-La Roche）和诺华公司（Novartis），英国有葛兰素史克公司（GlaxoSmithKline），法国有赛诺菲-安万特（Sanofi-Aventis），德国有先灵葆雅公司（Schering-Plough）、勃林格·殷格翰公司（Boehringer Ingelheim），拜尔公司（Bayer）。另外还有英国、瑞典合资的阿斯利康公司（AstraZeneca），日本的武田制药（Takeda Pharmaceutical）。可以不夸张地说，世界制药行业基本上被这些财雄势大的公司垄断了。其中有些公司，比如宝洁公司，是跨行业的巨头企业，单单凭其医药产品的销售额就可以跻身制药行业的垄断集团。
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然而这些大公司为了巩固垄断地位，仍然在互相之间不断地进行兼并。2009年，制药行业的大公司之间的兼并潮达到一个新的高峰，到8月为止，就有辉瑞公司680亿美元兼并惠氏公司案，罗氏公司468亿美元兼并基因科技公司案，默克公司和先灵葆雅公司之间410亿美元的合并案等。兼并之后的巨无霸制药企业在竞争中使其他企业处于不利地位，势必引发更多的兼并，使整个行业越来越控制在少数寡头企业手中。
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所有这些制药公司的最终目的并不是为了治病救人，而是商业上的成功，包括赚取利润、提高股价、维持增长等等。治病只是为达到赢利目的而实施的手段，或者只是手段之一。长期以来，这些制药公司的商业模式被称为是“轰动大片式”畅销药物商业模式（“Blockbuster Drug” Business Model）。Blockbuster这一名称借自好莱坞，因为好莱坞的风行大片被称作Blockbuster，意即大片上映时，很多人排队看片，绕电影院所在的街区好几圈。这个词用在制药行业，指制药企业不惜血本，作大量研究，寻找适用于大量病人的药物；一旦成功之后，就可以高价大量销售，不仅可以收回投资，还可以赚取高额利润。
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这个商业模式得以运转，要有几个条件。首先，这个轰动型药物必须适用于足够大的病人群体，并使病人长期服用此药物，同时在有效性和安全性上达到标准。其次，这个药物必须受到专利保护，使研制药物的制药公司有专利专卖权。第三，制药公司必须以数倍于成本的价格进行销售，提高利润率。第四，由于这个专利专卖权是有时间期限的，所以制药公司要么不断延长期限，要么在专利到期前不停地推出轰动性药物，保持高额利润。
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在这个模式下，几大制药公司推出了一些“轰动大片式”畅销药物，取得了成功。其中最成功的药物是辉瑞公司1997年推出的降低血液胆固醇的他汀类药物Lipitor。推出后的第二年，其年销售额就超过了20亿美元，然后销售节节上升，2006年销售额达到144亿美元。2008年的销售略有下降，但也达到了126亿美元之巨。自上市起，这一个药物为辉瑞公司赚进了超过1000亿美元的利润(4)。
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2006年，美国十大畅销药的销售总额高达582亿美元(5)，其中四种是高血压和心血管类药物，两种是风湿性关节炎药物，两种是精神分裂症药物，其他两种分别是哮喘、消化道疾病药物。这些都是适用群体庞大，并且需要长期服用的药物。相比较而言，在中国人尽皆知的伟哥（Viagra）2006年的销售额仅有16.6亿美元，在畅销药排行榜上名列第57位。
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各大制药公司为了高额利润都把研究资金和人员放在常见病上，使得不常见的病没有药厂愿意研究药品，这样的病就像孤儿一样没人要，被戏称为“孤儿病”（Orphan Disease）。在美国，病人数少于20万的疾病就是“孤儿病”。1983年，美国政府为了鼓励制药企业研发针对“孤儿病”的药物，通过了《“孤儿病”药物法案》（The Orphan Drug Act of 1983），为投资研发“孤儿病”药物的公司提供多种优惠条件，包括药物专营权、高定价、免税、特许广告等。另外由于病人人数的限制，这些“孤儿病”药物在进行临床试验时，很难找到大量病人参与试验，所以在临床试验的要求上也作了调整。所有这些优惠政策中，高定价是关键。
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大部分的“孤儿病”是遗传性疾病，针对这些疾病的药物一般由基于基因技术的生物科技医药公司研制，其研究的费用高昂，而研制出来的药物定价更是令人瞠目。高歇氏病（Gaucher’s Disease）是一种罕见的葡萄糖苷酶缺乏遗传病，它导致葡萄糖苷脂代谢障碍，从而引起脾、肝部位血流障碍，发生肿大，甚至破裂。高歇氏病有3种类型，一型大约5万人中有l例，在祖籍欧洲的犹太人中比例最高；二型和三型都是10万人中有1例，其中三型在瑞典北部比较多。在美国，有高歇氏病的人大约有4000～5000人。生物制药公司基因酶公司（Genzyme Corp.）为高歇氏病研制出了长期服用药物Cerezyme，2004年的销售额达到了8.4亿美元，2005年达到8.9亿美元，平均每个病人每年约20万美元(6)。这个药成了基因酶公司的“摇钱树”。
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美国的药物可以分成处方药（Prescription Drug）和非处方药（Over-the-Counter Drug或OTC Drug）两大类。处方药就是必须经过特定医疗人员处方才能购买的药物，非处方药是无需处方便可购买的药物。这两种药物都是由美国药品食品管理局（FDA）定性和管理的。通常，非处方药都是上市已久，其安全性被长期使用证明，对一般的常见病有效，适合于病人自己判断服用的药物，比如一般止痛药、感冒药、止泻药、便秘药、粉刺药、戒烟用品、防晒用品、口腔清洁用品（包括牙膏）、个人健康用品等。所有的抗生素都是处方药。2008年，所有非处方药和个人健康用品的销售额为168亿美元(7)。
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处方药也可以分成两大类，品牌药（Brand Name Drug）和普通药（Generic Drug）。品牌药是指某一制药公司发现的药物获得FDA上市批准之后，原产制药公司持续生产的持有专利权的药物。普通药是指当某种品牌药的专利保护到期之后，其他非原产制药公司根据该品牌药成分研制的替代药品。在专利保护到期之前，即使该品牌药品的成分已经公开，其他药厂也不可以生产这一药物，这被称为药品专营权（Drug Exclusivity）。当专利到期之后，其他厂家开始生产销售普通药替代品，此时，该品牌药和普通药会在市场上同时销售，但是价格会相差数倍之多。大制药公司的利润在药品专营期间为最高，因为市场上没有替代品，他们独享一定时期的垄断。专利到期后，普通药替代品会大大侵蚀品牌药市场，虽然品牌药的价格依然昂贵，但销售量可能大大下降，该品牌药的利润也随之下降。
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Zocor是默克公司（Merck & Co.）研制生产的他汀类降胆固醇药物，2006年6月专利到期之前，售价大约每颗3美元。专利到期之后，默克公司大幅度减价，到2009年，每粒售价低于2美元，其中有效含量5mg的片剂每颗在1美元左右。然而这个价格仍然大大高于普通药替代品。2009年，普通药Simvastatin作为Zocor的替代品售价仅为10美分一颗，是品牌药的1/10。巨大的价格差导致Zocor的销售额大大减低，影响了其盈利能力。
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在同类的品牌药与品牌药、品牌药与普通药的竞争中，专利保护起到了关键的作用。即使是世界性的大制药公司，其利润的大部分也往往依赖少数几种受专利保护的畅销药。因此在专利保护期间，如何把利润最大化，并且在专利到期之后继续推出其他享有专利保护的畅销药是其长期经营的关键。这种不断推出新药的压力是这些研究型的世界性制药公司持续投资研发的根本原因。药品的专利保护期为20年，这些专利包括作为新药主要有效成分的化合物的专利、新药配方的专利、生产工艺的专利等。其中，最主要的专利是化合物专利，而这个专利一般是在临床试验前就申请生效了。由于进行临床试验需要好几年时间，而3期临床试验加上申请FDA新药许可之后，20年专利保护期就剩下7～12年了。在剩下的这几年时间内，制药公司必须充分利用，尽可能地把利润最大化。由于FDA审核申请的时间也是在专利期间内，因此FDA的工作效率对制药公司的未来盈利时间长短影响很大。
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由于专利对制药公司的利润有巨大的作用，这些公司挖空心思想方设法延长专利保护的时间。他们对一个药注册多个专利，在药物研制和生产过程的不同时间申请，当药品主要有效成分化合物专利过期后，制药公司以其他专利仍然处于保护期内为由，限制普通药的成产和销售。有时制药公司对专利保护到期的化合物作一些细微的改动，再申请20年的专利，然后以新药进行临床试验和申请，并在销售时宣传“新药”相对于专利过期的“旧药”的优点，仍然售以高价。制药公司还指责FDA审核新药申请耗费太多时间，平均一个申请审核需要19个月(8)，减少了药品实际专利保护期限，要求特许延长专利保护期，作为补偿。1984年国会通过的《哈赤-瓦克斯曼法案》（Drag Price Competition and Patent Term Restoration Act of 1984，或简称Hatch-Waxman Act）对制药公司在FDA审核期间失去的专利保护时间进行补偿，延长专利保护。在新药获得批准的60天内，制药公司可以向美国专利局申请延长，而FDA必须确认新药审核所耗费的时间。
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研发新药非常费时，需要投入大量资金，又有很大的失败风险，所以有的制药公司放弃研制新药，专门生产失去或即将失去专利保护的普通药替代品，与品牌药进行价格竞争。有时普通药公司采取更具有进攻性的手段，对品牌药的某些专利，特别是次要专利提起诉讼，阻止其专利的延长。目前世界上最大的普通药企业是以色列的梯瓦制药公司（Teva Pharmaceuticals Inc.），2008年的销售总额达到84亿美元。梯瓦公司就是前文所说Zocor的普通替代药Simvastatin的生产商。因为这个原因，研究型的原创制药公司经常与普通替代药公司展开全方位的诉讼战。
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药物的专利在国际上也是一个争议的焦点。这个问题我们留到以后讨论专利的时候再继续展开。
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美国的研究型大制药公司投资研发，开发畅销药，依靠专利在少数药物上收取高价暴利的经营模式在近年内遭遇危机。随着目前畅销药专利期的结束，后续新药的研究却进展不大，颇有青黄不接之势，导致其股价纷纷下跌。对此，这些大制药公司开始一轮新的购并潮，不仅加大了对新型基因科技医药公司等新医药公司的购并，他们相互之间也加紧了兼并，希望借此强化竞争优势，削减开支。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二节 新药研发
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在第八章里，我们详细地说明了新药研发从基础到临床试验结束的全过程。在这一节中，我们从经营管理的角度来看一看新药的研发。这一节引用的数据大部分出自于美国药物研究和生产商协会（Pharmaceutical Research and Manufacturers of Amerlca. PhRMA）2009年度的报告。这个协会是美国大型研究型制药企业的行业协会和游说代言机构，其数据结论都有利于制药行业的利益，有争议之处，我将在论述中指出。
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根据美国药物研究和生产商协会数据，2008年共有31种药物被FDA批准上市。同年在研究当中的化合物有2900种，当年共投入研究资金约652亿美元，占当年美国药物销售额的20.3％。美国制药工业雇员人数超过68.6万人。随着新药研究和试验变得越来越复杂，时间越来越长，研发一个成功的新药成本也越来越大，目前已经从2000年的8亿美元研制一种新药上升到了2006年的13亿美元研制一种新药。
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2001年11月公布的8亿美元研制一种新药的成本数据曾引起很大的争议。这个数字的出处是美国药物研究和生产商协会引用的美国塔夫茨大学药物研发研究中心（Tufts Center for the Study of Drug Development）的一篇报告。此报告在一种成功研制的新药内计入所有相关的直接费用之外，还分摊了失败的药物研究费用，这个数字是4亿美元。然后报告撰写人在此基础上加上了所有这些费用如果进行资本投资可能获得的收益，把这些收益作为机会成本，加到直接研究开支中，最后得出了8亿美元一种新药的总数。这个数字被美国药物研究和生产商协会广为传播，一时占据舆论关注的中心。需要指出的是塔夫茨大学的这个研究中心本身就是制药工业的大企业资助成立的，并每年由制药企业提供大部分运作资金。
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