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揭秘美国医疗制度及其相关行业 [:1700797302]
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第十二章 医疗信息系统
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第一节 概述
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从信息系统的角度来说，所有围绕医疗的行为都是有关信息获取、记录、存储、调用、处理、分析的过程。当病人进入医疗体系的那一刻开始，信息就开始收集了。当病人给医生打电话预约就诊时，有关病人的人口信息，包括年龄、性别、住址、身份号码、保险卡号码、电话号码等信息就被获取，并记录在系统数据库中，同时设立病人病历。第一次检查病人身体时，身高、体重、血压、体温、心率等体征信息就被记录存储在病历中；病人进行X光、CT检查时，所有诊断图像信息又被系统存储下来；血检、尿检的结果同样被化验室信息系统记录下来。医生调用所有这些信息作出诊断，开出处方，所有的诊断和处方信息又被记录存储下来。当病人走后，医生把所有的病人信息和诊治编码传送给医疗保险公司或联邦医保，然后保险公司或联邦医保根据内部系统中的程序进行赔付。所有这些赔付信息进入双方的财务系统。病人接着去零售药店购买处方药，其处方信息进入药店数据库，汇总后，还可能出售给制药公司进行市场分析。如果是大的医疗机构或连锁的医院，所有的病人信息、病历信息、医生工作信息、诊治活动信息、财务信息、器械消耗信息都有各自的系统，并按时进行汇总分析，以供不同层次的管理决策之需。信息获取、存储、汇总、分析、决策过程在所有与医疗体系有关的机构内进行。可以这样说，现代医疗的实施和管理过程就是信息处理的过程。就像神经系统对于人体的重要性一样，医疗信息系统对于整个医疗体系的运行和决策是非常关键的。
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美国的医疗信息系统也是随着计算机和信息科技的发展，从20世纪60年代逐渐发展起来的；在此之前，所有的医疗信息都记录在纸张表格和胶片上。麻省总医院的尼尔·帕帕拉多（Neil Pappalardo）与其他几位电脑工程师在20世纪60年代末开发了MUMPS语言（Massachusetts General Hospital Utility Multi-Programming System），专门进行基于大型电脑主机的多用户数据库应用程序开发。这种语言的形成比C语言还早，目前仍在使用，基本上用于大型医疗机构、银行账户和金融交易清算。1969年，帕帕拉多离开了麻省总医院，成立了自己的软件公司MEDITECH。
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随着计算机从大型机到微机和微机服务器，从单机运行到无线互联网数据传输，从指令式操作到图形用户界面，从模拟数据的医疗器械到芯片内置数字式的医疗器械，信息技术的革命对医疗和医疗信息系统的革命性影响基本是同步发生的。进入21世纪，美国开始出现完全电子化的无纸医院（Paperless Hospital）。2005年2月，在佛罗里达州的杰克逊维尔市（Jacksonville，FL），浸信会医疗中心建成了一家新医院。这里，医生查房全部使用掌上电脑查询电子病历，所有化验结果和诊断图像全部电子调阅，所有的处方都由电子方式登入。护士为病人记录的病情护理进程全部电子化，为病人使用的药物和耗材全部条形码扫录，并在数据库中与病人配对，同时立即进入库存管理系统。整个医院的临床治疗、辅助服务、管理决策信息全部数字化，根本不用纸张。
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当然信息技术应用程度和水平在不同类型、不同地区、不同职能的医疗机构内是千差万别的。在美国既有基本无纸化操作的一流医院，也有为数众多的诊所仍然使用传统的纸质病历和管理表格。同时由于美国的医疗机构多种多样，自成体系，而且不同类型、不同地区之间的医疗机构不进行数据交流，因此从整体上看，医疗信息的集成性远远落后于应该达到的程度。即便在同一个机构，因为往往不同功能的信息系统由不同年代、不同公司提供的产品支持，其兼容性也经常产生问题。医疗信息系统的分散化问题也是美国医疗效率亟待提高的一个方面。
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这样的局面为IT咨询公司提供了生存土壤，也迫使大型医疗机构雇用大量IT人员解决经常出现的系统问题。有些技术实力比较强的公司开始向提供一揽子解决方案靠拢，其系统产品既可以分开独立使用，又可以整体同时采用，涵盖医疗服务各主要功能。
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美国的医院一般每年在医疗信息系统上的支出为医院总支出的2.5％～3.5％(1)。也就是说，美国所有医院2009年在信息系统上的开支，在200亿～280亿美元。加上其他医疗机构在信息系统上的开支，整个医疗信息行业的规模要大过此数，可能达到300亿美元。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二节 主要系统类别
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在各种医疗机构中，医院是最具有代表性，也是最复杂的。医疗信息系统的架构是建筑在六个方面的考虑之上的。系统设计开始时就要理解医院各部门的具体职能，他们必须完成的任务，并详细了解完成这些任务的具体步骤是什么，流程是怎么样的，牵涉哪些数据、数据是什么类型、需要对数据作哪些处理，所有信息和数据如何收集、存储、调用、传送、汇总和分析。在这基础上，根据要求构想应用软件应该具备哪些功能；运行这些软件、实现信息传递、支持一定数量的用户需要什么样的硬件支持；系统要根据医院实际的运营进行修改和完善，因此必须具有一定的灵活性。
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图12-1 医疗信息系统构架图
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当然，目前医院不会自己雇用大批软件工程师来编写应用程序，由于医院的运转牵涉的方面太多，管理非常复杂，这样做周期太长，成本太高，也不一定能取得最好的效果。通常，医疗机构都从专业的医疗信息系统开发公司购买模块化的大型应用软件，根据本机构的结构特点和地方法律要求，经过一定程度的客户化定制（Customization）和调试，组合起来一起使用。这些专业医疗信息系统开发公司一般在一个或几个方面的系统上具有独特的经验和产品优势，能在激烈的竞争中站稳脚跟。
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每当医院需要采购某方面的系统时，便会发出招标邀请（Request for Proposal），请这方面的系统供应商参加投标。整个招标投标程序可能是正式的，也可能是非正式的，但基本的步骤是一致的。采购方，即医院会在内部组织一个评审委员会，由医院内所有与这种系统有关的医护人员、管理人员、技术人员派出代表参加。而参加竞标的公司则一一到现场进行演示，回答问题，报价，讲解安装使用的过程和培训要求等等。采购方还会要求竞标的公司提供一份客户名单，然后联络正在使用这些公司产品的机构人员，询问系统使用状况、相对的优点、存在的问题以及供应商服务的情况。所有这些信息进行汇总之后，评审委员会就会做出评估和取舍。如果该系统牵涉面广，耗资比较大，或者安装上线比较复杂，那么评审委员会的意见还要经过高管层或董事会最后审批。一般软件系统的使用费都是按照机构的规模，用户的多少，或用户病人的人数或病例数，每年计算出一个使用费，按年支付。一般使用费从每年几万美元到几十万美元不等。
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一旦作出采购决定，安装实施可以由系统供应商来做，也可以由有经验的第三方IT咨询公司来做，同时医院采购方也会派专门的技术人员和最终用户参与，作为培训的开始。如果新系统之前还有本来固有的即将淘汰的旧系统，那么在过渡期间，新旧系统将同时运行一段时间，以保证新系统一切运作正常，直到旧系统正式下线，退出使用。
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美国从事医疗信息系统开发的公司最少有数百家，系统产品成千上万。把这些系统按照与临床诊治直接相关程度不同分成四大类（参见图12-2）。
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图12-2 医疗信息系统分类示意图
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最内层的系统与医疗人员对病人的临床诊治活动直接相关，甚至可以看做是诊治活动的一部分。比如诊断图像设备内置的程序、复杂的化验仪器程序、电脑辅助手术设备软件等等。很多这一类型的软件系统与设备硬件是结合在一起的。第二层是辅助临床活动，或在诊治过程中为病人提供相关服务的系统。比如电子病历系统、护士护理和病情进展记录系统、病人诊治预约系统等。第三层是临床诊治活动外围的辅助服务和内部管理系统，通常这些系统是维持医院日常营运活动必不可少的信息系统。比较典型的是医院计费索费财务系统、药剂分配和管理系统、物资库存管理系统、手术室时间安排系统、床位管理系统等等。最外一层是辅助医院管理和决策支持系统，比如会计财务系统、人事管理系统、营运指标检测系统、决策支持系统和疾病统计汇报系统等等。除此之外，其他的医疗机构，比如临终医院、长期护理院、家庭护理机构等另有专门的信息管理系统，以适应他们的需要。
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所有这些系统中比较主要的有：
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（1）电子病历（Electronic Medical Recard，EMR）系统，包括诊断图像、病人主诉和医生检查记录、化验记录、诊治记录、手术记录、护理记录、病情进展、各种电子表格等等。
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