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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二节 中医在美国的发展
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传统中医作为一个整体在美国完全没有普及，仅仅在一小部分华人华侨中间有限度地存在。但是针灸作为中医的一种疗法在美国大行其道，人尽皆知，普及率相当可观，是美国非主流医学中使用比较多的一种。美国国家辅助和非主流医学中心和国家医疗健康统计中心对美国人使用非主流医疗的情况作的调查中没有把传统中医作为一种完整的医学体系纳入问卷，但是把针灸作为一种完整的医学体系进行了使用情况调查。这个调查显示，在2007年共有314万美国成年人使用过针灸治疗，占所有成年人的1.4％。这些病人一共做了1763万次针灸治疗，支付了8.3亿美元治疗费。
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根据美国全国针灸基金会（National Acupuncture Foundation）的数据，1992年美国一共有5525名针灸师。到2000年，针灸师数量增加到14228名；2004年，针灸师的数量又增加了59％，达到22671名(4)。
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针灸学院和中医学院的认证机构是针灸和东方医学认证委员会（The Accreditation Commission for Acupuncture and Oriental Medicine，ACAOM）。到2009年9月为止，一共有57所美国的针灸和中医学院得到ACAOM的认证(5)，另外还有5所学校在申请当中。这57所受到认证的学校都有资格授予针灸和中医方面的硕士学位，也就是本专业的初级专业学位。针灸硕士学位学制三年，修满105个学分；中医硕士学位学制4年，修满146个学分。这两个学位都是大学本科毕业之后再申请就读的。美国的针灸和中医学院规模都比较小，一般每个年级仅有数十人。
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美国国内的学生必须从这些获得ACAOM认证的针灸和中医硕士学位授予院校（详见附录5）毕业才可申请参加专业认证考试。专业认证考试由全国针灸和东方医学专业认证委员会（The National Certification Commission for Acupuncture and Oriental Medicine，NCCAOM）主持。NCCAOM是个民间机构。除了美国国内的院校，NCCAOM还承认某些特定的国外院校。中国有7所中医大学被NCCAOM承认（详见附录6）。从没有被承认的大学毕业的学生必须把成绩单和课程说明寄往NCCAOM，经过评审后方可参加认证考试。如果没有受过学校教育，但是在一位正规的导师辅导下完成3～6年的“学徒”（Apprenticeship）训练也可以申请参加认证考试。这种“学徒”训练要求达到4000小时有指导的临床经验，导师在任何时候都不能带超过两名“学徒”，“学徒”只能师从一位导师。“学徒”在受训后期能独立诊断和治疗。导师在指导学生的最近五年之内每年至少有100名不同的病人（500诊次）。
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考试的内容和计分标准可以在NCCAOM网站上下载。除了针灸科目考试和认证外，还有中医基础、中医草药学、中医推拿、生物医学科目的考试和认证。这些考试还有中文和韩文版，可以在世界上200多个考点进行。具体有关中医考试的信息在NCCAOM网站上都有说明（http://www.nccaom.org/exams/index.html）。考试通过后授予东方医学、针灸、中医草药学和中医推拿治疗证书，称为Diplomate in Oriental Medicine（NCCAOM），简写成Dipl. O.M.（NCCAOM）；Diplomate in Acupuncture（NCCAOM），简写成Dipl. Ac.（NCCAOM）；Diplomate in Chinese Herbology（NCCAOM），简写成Dipl. C.H.（NCCAOM）；Diplomate in Asian Bodywork Therapy（NCCAOM），简写成Dipl. A.B.T.（NCCAOM）。
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针灸学生学习期满获得学位并通过NCCAOM考试取得专业认证证书之后，就可以申请所在州的行医执照了。从1973年起到2009年为止，一共有41个州和华盛顿哥伦比亚特区对针灸和中医的执照进行了立法。一般各州在医疗主管部门下设置针灸管理委员会（Board of Acupuncture），根据州法律对本州内的针灸师执照进行管理。针灸师执照的颁发基本有教育、考试、申请费和继续教育等方面的要求。取得所在州的针灸师执照后，就可以开业了。
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美国的针灸师通常也根据中医理论给病人用一些中草药和中成药。对于这些中药的监管属于联邦政府的管辖范围，但国会的法律并不把中药当成一般化学和生物药品来监管，而是把它归入“食用保健品”（Dietary Supplement）来监管。
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所谓“食用保健品”，其出处是1994年国会通过的《食用保健品健康和教育法案》（Dietary Supplement Health and Education Act of 1994）。这个法案是美国对所有食用保健品进行监管的法律依据，其中规定食用保健品包括维生素、矿物质、除了烟草的所有草药和植物、氨基酸以及以上所有单一或混合的浓缩物（Concentrate）、提取物（Exact）、代谢物（Metabolite）和成分物（Constituent）。同时这些物质是制成胶囊、片剂、粉末或液体，用于食用，但并不作为单纯的食品，也不取代通常的食物，作为食物辅助补充物进行销售的产品。在此法案制定之时，食用保健品工业对国会和公众都进行了猛烈的公关和游说活动，使得最后通过的法案对食用保健品的监管较为宽松，与对食品的监管相似，但远远比对药品的监管宽松。
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食用保健品，包括在美国销售的中草药和中成药，在上市销售之前不需要获得FDA批准，不需要证明有效性和安全性。但是FDA有责任收集和调查使用这些产品后出现的伤害事件。同时，FDA有权利监管食用保健品的广告，因为食用保健品健康和教育法案规定在食用保健产品的广告销售过程中，不能对任何疾病作出具有疗效的承诺，以区别药物广告；不能对疾病的主要症状作出疗效承诺；不能对疾病的预防作出承诺；也不能对上述的承诺进行暗示。但是对于“提高免疫能力”、“帮助血液循环”等笼统的表述是允许的。
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对于中草药和中成药以食用保健品进行监管，而不是以药物进行监管，无需证明其有效性和安全性，这在美国是有争议的。1991年，比利时的一些妇女发生了严重的肾脏病，在随后3年内对7个肾脏病中心的调查发现共有14名50岁以下的妇女由于慢性小管间质性肾炎（Chronic tubulointerstitial nephritis）发生肾衰竭。其中的9名妇女曾经使用过同一种中药减肥剂。这种中药减肥剂配方中有汉防己（Stephania Tetrandra）和厚朴（Magnolia Officinalis）。但这两种中药都没有致使肾病的成分。进一步的研究显示，配方中的汉防已被换成了马兜铃属中的广防己（Aristolochia），因为两者的中文名称非常相似，而广防己中的马兜铃酸（Aristolochic Acid）具有致肾病的毒性。最后一共有150名妇女被发现因此致病，其中有1/3进行了肾移植。这就是轰动一时的中草药肾病案（Chinese Herb Nephropathy）。
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事件发生之后，一些国家禁止了含有马兜铃酸的所有草药，甚至有的国家还曾考虑禁止所有中草药。这一事件在美国也引起了讨论，但并没有导致具体的政策措施。这里必须要指出的是，广防己在中国传统中草药中至少已经使用了几百年，但传统中医不长期对病人使用这种药材。
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中药麻黄（Ephedra sinica）中含有麻黄碱（Ephederine）和伪麻黄碱（Pseudoephedrine），这两种物质可以刺激大脑、提高心率和血压、扩张气管、加速新陈代谢、增加体温，传统中医把此种中药用在麻黄汤、麻杏甘石汤等汤剂中，用以清热发汗，宣肺平喘，主要治疗上呼吸道炎症、哮喘、感冒等疾病。由于麻黄的这些作用，在美国被用作运动兴奋剂、减肥药成分，以及毒品脱氧麻黄碱（Methamphetamine），即冰毒的主要成分。美国的食用保健品制造商在20世纪90年代大量制造含有麻黄碱的产品，作为运动辅助品销售，在美国的体育健身人群中非常流行。但是由于大剂量麻黄碱产生的心脏病突发、中风，甚至导致死亡的副作用，FDA在1997年开始试图对含有麻黄碱的食用辅助品进行限制。此举遭到了食用辅助品制造行业的反对。其中最大的制造商Metabolife耗费巨资进行反对，并隐瞒了公司收到的1.4万例有关其产品副作用的投诉。这些公司采取种种公关游说手段，致使FDA在2000年撤回了限制此类产品的建议。
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2003年2月17日，巴尔的摩金莺职业棒球队（Baltimore Orioles）的投手史蒂夫·贝驰勒（Steve Bechler）在训练时中暑身亡，尸检的结论是该名球手服用的含有麻黄碱的辅助品对其突然死亡有关键作用。此事引发FDA重新开始对含有麻黄碱的食用辅助品进行调查，调查由兰德公司（RAND Corporation）负责实行。研究的结论是麻黄有短期的减肥作用，但长期而言，既无减肥作用，对运动成绩也没有帮助。同时麻黄对消化系统、心理健康和植物神经系统都有明显的副作用。2004年4月12日，FDA正式禁止了含有麻黄碱的食用辅助品的销售。
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以上使用中草药原料制造的产品引起强烈副作用，甚至导致死亡的著名案例对中医草药的安全性提出了疑问。但这两个事件的发生都不是通过传统中医对证处方服用后引起的，而是工业化生产，针对普通消费者大量无甄别销售后发生的。这些事件的发生并不能证明中医草药是不安全的，只能证明中医草药必须在专业医疗人员的指导和处方下，针对适用病人，才是比较安全的使用方式。
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传统中医是一个庞大的体系，其哲学根基是中国传统的阴阳五行宇宙观和天人合一观念，结合对人体经络和脏腑认识和理论，经过数千年的实践总结提炼出来，发展出了中药、针灸、推拿、饮食、养生等疾病预防和治疗方法，其实践者必须在积累了长期临床经验基础之上，才能掌握和运用这一体系。由于这套体系在根本上同处于美国主流的基于现代科学的医学不同，传统中医作为一个整体在美国并没有得到认同和接受。唯一的例外是中医针灸。针灸在美国已经被广泛接受，虽然远远没有达到与主流医学一样的接受程度，但是已经成为了一种主要的非主流治疗方法，在治疗人体骨骼肌肉系统和神经系统疾病方面应用越来越广泛。受近年来美国民众中一股对主流医学和医疗体制不满的情绪影响，包括传统中医在内的非主流医学在美国有加速发展之势，这在前文提到的统计数据中也已有所反映。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第三节 有关非主流医学的争议及其发展趋势
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美国主流医学界人士对形形色色的非主流医学疗法意见不一，既有持积极欢迎的态度并亲自实践者，也有持怀疑否定态度，一概斥之为江湖骗术者。比较具有代表性和权威性的观点是医学专业期刊《新英格兰医学期刊》（The New England Journal of Medicine）的前主编玛西娅·安捷尔（Marcia Angell）在该期刊1998年9月17日一期上发表的文章中阐述的(6)。
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该文的题目为《非主流医学：未经测试、不受监管的治疗所带来的风险》。文章一开头，安捷尔就把非主流医学定义为没有经过科学试验的，也不愿意用科学方法来进行试验的疗法。所谓科学试验，她指的是用严格的实验数据证明有效性和安全性，就像FDA审批新药和专业医学杂志匿名评审研究论文一样。安捷尔认为各种非主流医学没有发表过严格的随机分组，对照比较的临床试验研究，而只是用道听途说的传闻故事来宣扬医治的效果。而且，非主流医学通常建立在反现代科学的思想意识之上，声称是古已有之的自然疗法，因此比现代医学更有效和安全，坚信草药本身比从中提炼的有效成分提取物更好。而且像顺势疗法之类的非主流医学非但没有坚实的数据证明，其理论更是有悖于最基本的科学法则，令人匪夷所思。她进一步阐明自己的观点，认为通过现代工业手段提炼和合成的药物、抗生素和疫苗是人类20世纪预期寿命大大提高的主要原因，其有效性和安全性是自然草药所无法企及的。她认为世界各地的传统草药用法混乱、用量随意、杂质过多，并且很多不仅无效，还十分有害，甚至致命。
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至于为什么在近年来出现了一股回归非主流的传统医学的潮流，安捷尔认为是现代医学在治疗过程中对病人的冷漠和机械态度造成的，同时对有些危害生命的疾病的治疗手段又显得过于严酷。在文章结束前，安捷尔呼吁对非主流医学进行对现代主流医学一样，进行严格的科学实验和实证，也进行同样严格的监管。她认为美国社会和医学界一直对非主流医学睁一只眼闭一只眼，现在应该是将两者一视同仁，用同样的标准衡量的时候了。而且，主流与非主流医学的区分也应该取消，医学只有有效和无效之分。
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总体而言，虽然对现代主流医学的不足也有所提及，安捷尔对各种非主流医学是持否定态度的，就差没有公然指责非主流医学使用骗术诈人钱财了。但是对于顺势疗法，她一点没留情面，直接点到其荒唐可笑之处。这位《新英格兰医学期刊》前主编以坦率敢言著称，她的这篇评论基本上反映了美国主流医学界对五花八门的非主流医学和疗法的态度，应该说其批评还是切中要害的。她所提出的对非主流医学进行系统的科学的实验，用统计学方法来检验其有效性和安全性，这是非常正确和必要的。笔者同时也认为，印度和中国传统医学中对人身心整体健康的理解和关注，由西方现代科学体制教育出来的她对此认识未免有所不足。另外，各种非主流医学鱼龙混杂、良莠不齐，相互之间有非常不同的哲学基础、形成历史和实践传统，把所有这些医术笼而统之，放在一起不加区别地讨论是不恰当和不科学的。
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安捷尔对于一切医学理论和医疗手段都要进行同样严格的循证检验的呼吁，其实从1993年开始，考克兰协作组织就已经开始着手进行了。考克兰协作组织（The Cochrane Collaboration）是一个大型的国际性非营利性民间医学学术组织，旨在系统地用随机分组、对照比较的方法，对所有的医疗方法和手段进行临床试验，检验其有效性和安全性。这些临床试验结果被编写成《考克兰报告》（Cochrane Reviews），集中收录在考克兰数据库（Cochrane Library）中。考克兰协作组织的总部在英国牛津，到2009年9月为止，共有90多个国家的1万多名医学志愿研究人员发表了8000多篇临床试验报告。这些报告可以在考克兰协作组织的网站上按照不同的检索标准进行查阅。网址是：http://www.cochrane.org/reviews/index.htm。其中649篇关于非主流医学的临床试验报告查阅网址是：http://www.cochrane.org/reviews/en/subtopics/22.html。可喜的是许多关于中国传统医学和针灸的考克兰报告是中国的医学临床和研究工作者撰写的，这反映了中国中医学界在传统中医现代化、科学化和国际化方面的强烈意愿和初步成绩。
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根据美国国家科学院医学研究所（National Academy of Sciences-The Institute of Medicine）就考克兰协作组织对主流和非主流医学各种不同医疗手段进行的临床试验报告结果统计显示(7)，38.4％的报告认为接受临床试验的非主流医学疗法是有效和可能有效的，4.8％是无效的，0.69％是有害的，56.6％的试验数据不足，无法下结论。与之相对比，对主流医学治疗进行临床试验的报告中，41.3％是有效或可能有效的，20％是无效的，8.1％是有害的，21.3％的报告认为数据不足。这样的对比并不能证明主流医学和非主流医学到底孰优孰劣，但是有一点是显而易见的，那就是很多非主流医学疗法是有效的，而很多主流医学的手段是无效，甚至有害的。对于所有医学理论和手段，最终的衡量标准是客观科学地检验其有效性和安全性，而不是出于意识形态和观念作主观武断的价值判断。
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