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第一节 概述
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美国宪法第一修正案规定：国会不得立法建立宗教，或禁止宗教自由；或限制言论自由，或出版自由；或人民和平集会的权利，与和平请求政府解决不满的权利。其原文如下：
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First Amendment to the United States Constitution
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Congress shall make no law respecting an establishment of religion，or prohibiting the free exercise thereof；or abridging the freedom of speech，or of the press；or the right of the people peaceably to assemble，and to petition the Government for a redress of grievances.
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美国宪法第一修正案里只明确提出了集会自由（Freedom of Assembly），并没有明确提出结社自由（Freedom of Association）。但是在1958年全美有色人种进步协会起诉阿拉巴马州政府一案中（National Association for the Advancement of Colored People vs. Alabama），美国联邦最高法院认为结社自由是第一修正案中列举的所有的权利中不可缺少的组成部分，是不言自明，包含于其中的，因此结社自由受美国宪法第一修正案保护。
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这种结社行为无需向政府申报，除非涉及税收和财务问题，比如需要筹款、需要免税等，政府没有权力批准或不批准民间社团的成立，也没有超出一般法律以外的权力来干涉社团的活动或管理，也没有任何部门来进行特别的“管理”。一般的社团都是非盈利性组织，可以免交联邦所得税，也可以说明该社团的性质。但是要正式获得这个“非盈利性组织”的认定需要得到联邦税务局（Internal Revenue Service，IRS）的批准。但是在向IRS申请之前，这个社团必须到所在州的有关机构登记注册。登记的内容包括社团的名称、地址、目的、董事、社团章程、管理人员等，交完注册费，州政府就会寄来登记注册证书，社团就宣告正式登记成立。
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美国人利用这种结社自由可谓到了极致，五花八门的社团、协会、商会、工会、俱乐部、基金会、研究所、联合会、慈善团体、公民组织、社区机构、公益集团、政治党派、行业公会、协会，层出不穷，数以百万计。根据全国慈善数据中心（National Center for Charitable Statistics）的统计，2008年仅IRS正式承认的美国非盈利性机构就有153万个(1)，平均不到200个人中就有一个。
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作为一个自由、民主的公民社会的重要标志和组成部分，这些民间社团在美国的政治、经济、社会、民权、社区生活中起着非常积极和活跃的作用，与政府之间也进行各个层次、全方位的互动。可以说，美国的民间团体和政府是一个硬币的两面，缺少了任何一面，这个国家都是无法正常运转的。
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在医疗领域，非盈利性民间组织也非常多。其中主要有以下几类：各类医疗专业人员的协会和学会；教育和认证机构、资格考试审核机构；医疗各行业及细分行业的行业协会和组织；医学、医疗管理、医疗经济的研究机构；各种基金会和慈善组织；各种病人和消费者服务和保护组织。根据2007年的数据，美国有医疗各行业、产业的行业组织1552个(2)，专业人员的协会和学会2131个，非盈利性的医疗研究机构2191个，医疗社会福利机构719个。这些都是每年向IRS报税、正常活动的组织。
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这些民间机构在医疗领域承担着非常重要的作用。对内，他们制定本行业的标准，建立对于行业发展及存在问题交流讨论的平台，对行业内专业人员提供教育服务，进行或资助本行业的研究活动，出版行业刊物，举办行业年会和展会，提供行业数据和报告，提供职介招聘服务等等。对外，他们联合行业的会员，研究制定公关策略，经常出面为本行业代言，并代表本行业直接进行公关活动，处理媒体关系，加入相关辩论，影响社会舆论，组织草根活动，雇请游说公司，参与立法活动，联络国会议员，向各级法院呈递意见书等等。某些主要医疗行业的协会往往有很强大的政治网络和公关能力，经常能影响，甚至左右相关法律的制定。
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医疗领域中的各方利益往往不同，甚至经常有冲突和矛盾。同时，随着议题和形势的变化，各行业和各方面的利益关系时时在发生着变化。这时，医疗领域内的各行业、各方面会就某一个问题形成不同的利益集团，互相争锋相对，争取社会舆论的支持和政策上的倾斜。此时，各利益团体可谓八仙过海，各显其能，为争取对己方有利的结局施展浑身解数，是美国社会、政治生活中富有特色的重要组成部分。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二节 比较重要的行业组织及其作用
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美国的医疗领域中最有影响力的四大行业是医生、医院、医疗保险和制药行业。代表这四大行业的组织也是美国影响力最大的行业组织。代表医生的是美国医学会（American Medical Association，AMA）；代表医院的是美国医院协会（American Hospital Association，AHA）；代表医疗保险行业的是美国医疗保险协会（America’s Health Insurance Plans，AHIP）；代表制药行业的是美国药物研究和制造商协会（Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA）。可以说这四个组织是美国医疗行业组织中的四大金刚，代表着医疗体制中的“当权派”，其能量在美国医疗领域，包括美国医疗政策领域，是非常大的。因此，这几个组织及其代表的利益团体被民众和媒体冠以不那么友好的雅号。比如制药行业被冠以“药霸”（The Big Pharma）的雅号，而AMA则被视为“医学界当权派”（The Medical Establishment）或“医霸”（The Big Med）。
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美国医学会（AMA）是医生的行业组织，1847年成立于费城，以后逐渐发展壮大，成为美国医学界最大最具有影响力的行业组织。1883年，AMA开始出版《美国医学会会刊》（Journal of the American Medical Association，JAMA），渐渐成为美国最具权威的医学专业刊物。20世纪60年代末期，AMA的会员达到当时医生总数的75％。但是从此之后，由于各州管理医生执照的医务委员会（State Medical Boards）开始不把AMA的会员资格作为核发执照的条件之一，AMA开始流失会员。2008年，AMA共有近24万名会员(3)，其中包括7万多名医学院学生和各个阶段的实习医生。真正实际行医的会员数量与20世纪60年代相仿，但是占美国实际行医医生总数的比例下降到20％左右。AMA的总部在芝加哥，目前有1100多名雇员，2008年会员费收入4400万美元，总营运收入为2.82亿美元(4)，其中包括出版等营收。
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在AMA成立之初，美国医生的地位并没有现在这样高，很多所谓医生并没有接受专业教育，其实就是走江湖买药的推销员。而且，当时的医学院只要付得起学费都可以进入，所教的医术也是五花八门，什么都有；只要完成了课程，就发给一纸文凭，也没有什么实习。所以AMA成立的主要宗旨是提高当时医科教育的质量，建立医学实践的职业道德，制定颁发行医执照的标准，促进医学作为一门科学的发展和改善公众健康。
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在随后的100多年里，AMA为实现其宗旨而推行的很多制度和做法是非常有开创性和有效的，对整个美国医学发展、医疗制度的形成起着非常重要的作用；直到今天，很多制度和标准都是AMA的创新。其中一些标志性的事件有：
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1847年的成立大会上，从28个州赶到费城的250名代表为医科教育建立了第一个全国性的标准，通过了第一套医生职业道德准则，并且任命了一个医科教育委员会。 1849年开始，AMA着手揭露并教育民众识别以治病为名的江湖骗术。 1870年，AMA建议国会制定全国统一的《传染病隔离条例》。 1876年，AMA接受莎拉·斯蒂芬逊（Sarah Hackett Stephenson）为第一位女会员。 1883年，《美国医学会会刊》创刊。 1897年，AMA成立科学研究委员会，并为医学研究拨款。 1906年，AMA出版了在美国和加拿大持照行医的12.8万名医生的目录，同年其会员人数达到5万。 1907年，AMA把当时160所医学院分成可接受（Acceptable）、可疑的（Doubtful）、不可接受（Unacceptable）三类。 1923年确定了医学专科的教育标准。 1927年，AMA公布了第一批可以培训住院医生的医院。 1936年，AMA会员超过10万。 1951年，参与建立医疗机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Hospitals）。 1956年，AMA宣布嗜酒为一种疾病。 1964年，AMA承认吸烟有害健康。 1965年，AMA会员超过20万。 1966年，AMA颁布第一版“当前诊治专用码”（Current Procedural Terminology，CPT Code）。 1972年，AMA开始吸收学生和住院医生为会员。 通过这些举措，AMA的影响力渗透到医科教育、行医标准、费率核定、执照管理、研究出版、医院监管、医疗政策等与医疗相关的各个领域。AMA通过增加医生教育年限和标准，严格控制医师执照的颁发来提高医疗质量，客观上也提高了医生入行的门槛。取缔和限制其他医疗提供者，不仅对为数极少的江湖骗子如此；连受过良好医学教育的正骨医师、正脊医师、执业护士、护士助产师、护士麻醉师等专业人士，AMA都采取限制和打压的政策。同时，AMA限制医生之间的竞争，禁止会员做广告，一度还统一医生诊疗的价格，极力反对联邦政府对医疗服务进行统一的监管。所有这些做法和姿态，使得很多人指责AMA实际的作用如同欧洲中世纪的封建行会，其存在目的就是在医疗服务领域形成有利于医生的垄断，保证在业医生的不合理高收入，使得美国医生的收入大大超过在其他发达国家的同行，成为美国医疗费用居高不下的一大因素，是美国医疗制度诸多问题的始作俑者(5)。
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进入20世纪以后，政府对医疗的立法越来越频繁，并且政府通过各种方式支付和管理医疗的趋势也越来越明显。AMA对这个趋势是持坚决的反对态度，在每一次政府试图往前迈进的时候，AMA总会以各种方式发表反对意见，阻挠此类法案的通过。特别是每当政府讨论建立全国性的医疗保险或医疗提供机制的时候，AMA总是不遗余力地反对，甚至不惜祭出“反共产主义”和“反社会主义”的大旗，煽动民众对“共产主义”极权分配式医疗的恐惧。从1912年西奥多·罗斯福提议建立全民统一医疗服务开始，AMA反对了富兰克林·罗斯福总统、杜鲁门总统、约翰逊总统、克林顿总统的历次类似的医疗改革计划。所有这些医疗制度方面的改革，除了1965年约翰逊总统的联邦医保和医助福利没有反对成功之外，AMA成功阻挠和扼杀了其他所有的改革设想。其反对的原因无非是因为一旦改革成功，AMA将失去以往在医疗领域一枝独大的地位，医生行业将无法随意收取高价诊疗费，也无法保持对医院的相对独立性和控制权。正因为同样的原因，AMA对20世纪30年代大萧条期间出现的预付费的医疗保险和管控式医疗保险一直持反对态度，曾经禁止会员为这些医疗保险的投保人诊病治疗。直到1973年，AMA还激烈反对尼克松总统支持的管控式医疗保险的推广。我们在下一章讨论美国的医疗改革时，还将详细介绍AMA在历次美国医疗改革中的所扮演角色。
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为了保证在政府制定法律、法规的过程中充分维护医生的利益，AMA对政府策略和游说活动方面非常重视。早在1899年，AMA就成立了一个有关国会立法的委员会（Committee on National Legislation），分析国会医疗方面的法案对医生利益的影响，并以此为依据作出反应。1943年，AMA在华盛顿开设了办事处，以协调所有与联邦政府有关的公关和游说活动。同年成立了医疗服务和公共关系咨委会（Council on Medical Service and Public Relations）。1961年，AMA成立了美国医学政治行动委员会（The American Medical Political Action Committee），来加强针对国会的与医生利益的有关的游说活动。
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因此，虽然AMA经常把病人健康第一、医疗质量最重要等说辞挂在嘴上，其实如果你对他们的所作所为都从维护医生的收入、权力、地位和这个组织本身的影响力角度去考虑的。这也是AMA渐渐失去舆论和民众的支持，连越来越多的医生都不愿意成为其会员的重要原因。2009年7月，AMA经过与奥巴马政府商谈后，发表声明支持奥巴马政府的医疗改革计划，一时使社会舆论大跌眼镜，纷纷猜测其到底得到了什么好处，一改过去逢改革必反的态度(6)。
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很多美国医生对AMA日益因循守旧、自私自利的姿态非常不满，他们不但不参加AMA，而且还成立了自己的组织，与AMA针锋相对，反其道而行之。这些组织大都比较新，其中比较大的组织有全国医生联盟（National Physicians Alliance）、国家医疗医生后援团（Physicians for A National Health Program）和国民医生团（Doctors for America）等。
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全国医生联盟（National Physicians Alliance）成立于2005年，目前约有2万名成员。这个组织成立的原因就是很多医生和公众对AMA的不满，他们认为现在美国的医疗体制是失败的(7)，病人越来越不信任医生，医疗的过程被大公司利益控制。而他们的目标就是重新确立医生的职责和价值，那就是服务（Service）、诚信（Integrity）和为病人代言（Advocacy）。这个组织在短短的三、四年时间内能发展2万名医生会员，足见其宗旨是反映了广大医护人员心声的。
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