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1.2 Joseph Saikewicz
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Joseph Saikewicz是个智力严重低下的癌症病人，1977年时为67岁。马萨诸塞州最高法院断定，Saikewicz可以拒绝癌症的化疗，因为化疗会产生使他感到恐惧的不良副作用，而他对这种治疗不能理解。他不能理解是因为他智力低下。但在法院明确批准给予拒绝治疗权利前，病人就死亡了。但法院在这个案件中第一次使用了代理判断，即代替病人作出判断。
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John Storar案件与之类似。Storar是个52岁的智力严重低下者，住在纽约州的一所护理院中，他的智力年龄相当于18个月。他的亲人是他的母亲，一位73岁的寡妇，住在护理院附近，几乎每天去看他。1979年7月，他被诊断为患有膀胱癌，他的母亲被任命为他的监护人，同意进行放疗，因放疗可减轻病情。1980年开始内出血。对他的膀胱进行了电烙，但未能止血。这时癌转移到肺，这是致命的，已无法做手术。5月，医生要求他的母亲允许输血。她不情愿地同意了，但在6月她要求中止输血，这时血已输了两个星期。Storar所住护理院的医学中心主任上诉法院要求授权继续输血。母亲反对。听证会上所有证人同意Storar不能理解他患了不可逆转膀胱癌，也不知道靠输血只能活三至六星期。而不输血他将最终出血至死。输血使他痛苦，因为输血后他的尿中的血和血块增加了。所以不得不在输血前不时使用止痛剂。其他专家作证说，能够使用的治疗只有止痛片。他母亲作证说，她只要她儿子舒适，由于他显然不喜欢输血，并试图避免输血，她相信他本人要求中止输血。中级法院认为，在这些情况下，Storar可由他的母亲行使拒绝治疗的权利，因为她所处的地位使她能决定他要什么。但是纽约上诉法院推翻了这个决定，理由是没有实际办法决定Storar本人要干什么。法院说，问这个问题就是问：“如果整个夏天都下雪，它是不是冬天？”法院判断，由于Storar在智力上是个婴儿，必须给予他与婴儿一样的权利。由于父母不能拒绝别人给她的儿子输血，法院决定Storar的母亲不能拒绝别人给她的儿子输血。法院认为，膀胱癌和失血是两种完全不同的病症，前者是不可治的，后者是可治的。因此下令输血，而不考虑失血的原因——不可治的癌症。法院把血液与食物作了类比，认为必须用血防止失血所致的死亡：“一个法院不应该因为病人的亲人认为这样对病人最好而允许一个无行为能力的、患有绝症的病人出血死亡。”
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1.3 Clarence Herbert
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1981年，洛杉矶的两位医生奈伊德尔（R. Nejdl）和巴博尔（N. Barber）被控犯谋杀罪，因为他们从一个脑部严重损伤的病人那里取走了呼吸器并停止了静脉喂饲，这个病人叫Clarence Herbert，55岁的守卫。1981年8月24日，他住进凯塞·帕尔曼能特（Kaiser-Permanente）医院。他要做一个手术摘除结肠造口术的囊，这个囊是在数月前为解决肠梗阻问题时植入的。8月26日，奈伊德尔医生做了手术。然而，在Herbert待在恢复室的第一小时，他因脑缺氧成为昏迷病人，被置于呼吸器上。8月27日，医院神经病学家弗里曼（Freedman）医生诊断为由于缺氧所致的严重脑损伤。第二天，巴博尔医生与赫伯特夫人商议，赫伯特夫人被告知说，她的丈夫的脑已经死了，于是她同意取走她丈夫的呼吸器。但脑当时并没有死，因为仍有低等的脑功能。8月29日，巴博尔从Herbert那里取走了呼吸器。加利福尼亚州的脑死法明确批准可以取走脑功能终止病人的呼吸器。自从Quinlan后，对于取走不可逆昏迷病人的呼吸器已没有争论。然而，呼吸器取走后，Herbert没有死，出乎意料地自己开始呼吸。第二天，赫伯特夫人和家庭其他成员共同签署了一份同意书，说家庭要“取走维持生命的所有机器”。8月31日上午8时，巴博尔命令中止所有静脉喂饲；不久，奈伊德尔命令取走鼻饲管，把Herbert从加强医疗病房转入普通病房。9月6日，他死于脱水和肺炎。中止静脉喂饲引起了控告。原告认为这不同于仅仅取走持久昏迷病人的呼吸器。当取走静脉点滴管时Herbert并不是持久昏迷病人，如果静脉点滴管不取走，他也许会恢复。原告还控告说，在这个案例中，取走呼吸器也应视为谋杀，因为它是谋杀Herbert以掩盖医疗事故的阴谋的一部分。1983年3月9日，地方法院法官克拉汉（B. Crahan）在预审会上驳回了这些指控，认为没有邪恶意图的证据，因而没有谋杀指控的证据。克拉汉的驳回提示了这一点，当病人处于不可逆昏迷状态时，医生在病人家属的同意下，可以取走病人所有的生命系统而不必害怕被控告有罪。然而，原告上诉。5月5日，高级法院法官温克（R. Wenke）恢复了谋杀指控。最后，加利福尼亚州上诉法院宣告，对巴博尔和奈伊德尔的指控无效。上诉法院认为，人工供应营养应该与任何其他形式的医疗一样对待，当人工喂饲对病人提供的好处与强加的负担不成比例时，可以根据代理决定者（即Herbert的家属）的指令而中止喂饲。［206］
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1.4 Claive Convoy
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Claive Convoy是一个单身的84岁妇女，住在新泽西州布鲁姆菲尔德的帕克兰护理院。她患有严重的脑综合征、慢性褥疮、尿道感染、心脏病、高血压和糖尿病。她对她的周围没有感觉，只有原始的脑功能，没有认识能力；并且没有改善的希望。她从未结过婚，朋友很少。1979年8月，在她被判定为无行为能力后，她的外甥和唯一活着的亲属惠克莫尔（T. Whittemore）被任命为她的合法监护人。1982年7月21日，Convoy转入克拉拉·马艾思（Clara Maas）纪念医院治疗她坏死的腿。医生建议截肢以免死亡，但惠克莫尔拒绝同意，理由是如果Convoy有行为能力，她不会同意。手术没有做，但Convoy仍活着。她住院不久即插入鼻饲管帮助喂食。10月18日取出，11月3日又插入，因为Convoy不能用口摄入营养。在11月3日重新插入后，她的监护人要求取走鼻饲管，但被她的主治医生拒绝。11月17日Convoy被送回护理院，在那里主治医生又拒绝取走鼻饲管。因此监护人向法院起诉要求强迫取走。法院下令取走，但受理上诉的分院驳回了这个决定，宣称中止喂饲就是杀人。Convoy死于1983年2月15日，此时鼻饲管仍留着。监护人上诉到新泽西州最高法院。1985年1月，最高法院宣布，中止对无行为能力者的任何医疗包括人工喂饲，是合法的，只要遵循一定程序。最高法院作出结论说：“我们确信，如果Convoy有行为能力作出决定，如果她下决心，会选择让人把她的鼻饲管取走。”
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1.5 Mary Hier
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Mary Hier是一名92岁的妇女，患有严重的精神病，过去57年住在精神病院中，她没有亲友。她相信她是英格兰女王，她还患老年性痴呆。由于患食管裂孔疝和颈部憩室（她的食管有个囊妨碍了插入鼻饲管），她不能通过嘴饮食，通过胃部手术把管插入腹中已达10年之久。她一再把她的胃饲管拉出来，有一次一周拉出几次，不让再插进去，只好住入医院。在医院她通过静脉喂饲维持生命，但静脉喂饲仅在有限时间内有用，并且主要是补充液体，不能提供充分的平衡的饮食。后来把她从纽约精神病院转到马萨诸塞州护理院。护理院要求法院任命一个监护人，以便同意给她服治疗精神病人的药物（氯丙嗪），并进行胃造口术，来代替她的喂饲管。这种手术一般是成功的，有不到5％的死亡率。但对于Hier来说，这种手术并发症很严重，成功的机会不大，死亡危险达20％，遗嘱审查法官布兹科（T. Buczko）发现，Hier在智力上不能作出有关她医疗的必要决定。他批准给氯丙嗪，但不同意做胃造口术。后来护理院撤销了这个要求。这位法官作出这个结论时，使用了代理判断，即如果她有行为能力，也会接受服用氯丙嗪，而拒绝胃造口术。由于对给氯丙嗪没有争议，马萨诸塞州上诉法院集中于这一问题：如果Hier有行为能力，是否会反对胃造口术？上诉法院的结论支持布兹科的意见，理由是这种手术具有侵害性，代价太大，并且医生也认为手术对她不合适。实际上反对手术的医生理由也并不一致。约翰逊（M. Johnson）医生反对手术，是因为“她不要用管喂饲”，而马洛奈（D. Maloney）医生反对手术，主要是因为他认为在Hier身上已花了足够的资源。也就是说，一个医生把她视为有行为能力的成人，另一个医生把她看做是个资源分配问题。而遗嘱审查法官则看做是个代理判断问题。上诉法院强调成本—效益分析。1984年7月3日，法院任命的监护人勒多（R. Ledeux）将案件交回原来的遗嘱审查法官处理，在听了7个医学方面的补充证人的证词后，法官改变了意见。7月4日，在波士顿圣伊丽莎白医院成功地进行了手术，重新植入胃管。
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类似这些案例还可以列举许多。在我国，各医院都有类似的临终或脑死、昏迷病例，并且也开始提出这样的问题：对一个晚期癌症病人，从40个健康人身上取11000毫升的血输入病人体内，最后病人死去，这样做是否应该？
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所有这些案例提出了下列问题：对这样的病人是否应该尽一切力量抢救，以求维持他们的生命？还是应该中止治疗，让他们自行死亡，不去延长死亡或延长痛苦？这样做，是为病人的利益考虑，还是为了病人家属、社会？如果可以中止治疗，让他们自行死亡，又是否可以采取措施促使病人早日无痛苦死亡？不管是让他们自行死亡，还是促使病人早日死亡，这是否是杀人或加害于病人？其中脑死、昏迷病人是活人还是死人？什么是人的死亡？病人本人拒绝治疗是否允许？如果允许这是不是自杀？［33］
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2．死亡的定义和标准
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2.1 死亡的心脏呼吸概念
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上述这些病例中，有一部分人是脑部受不可逆损伤、持久昏迷的病人。这些病人对外界和自身毫无感觉、意识，也没有自主运动，那么这种病人是否已经是死亡了呢？按照传统的死亡概念不是，因为他们有心跳和呼吸。但是这些病人的生命已完全失去了意义，似乎只能作为一种象征存在，象征着医学技术的进步，象征着人类对同类的同情关怀。于是就自然提出了什么是人的死亡、它的定义和标准的问题。
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传统的死亡概念是心脏呼吸概念。原始人通过日常的观察和狩猎活动，就已形成了死亡是心脏停止跳动的模糊概念。石器时代用弓箭刺中公牛心脏的洞穴壁画，说明了这一点。把心脏停止跳动和停止呼吸作为死亡的定义和标准，沿袭了数千年之久，直至今日。1951年，美国布莱克（Black）法律词典定义死亡为“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏的停止”。我国出版的《辞海》也把心跳、呼吸的停止作为死亡的重要标准。这是认为心脏是机体生命中枢的逻辑结论。医学上实用的传统死亡标准是心搏、呼吸、血压的停止或消失，接着是体温下降。前三者最为重要，宣布死亡很少有拖延到体温下降以后的。但即使血压、脉搏和呼吸消失，若心脏功能的电证据还存在，通常并不宣布死亡。
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但是，心脏呼吸的死亡概念、定义和标准在实践中屡次遇到反例。在西南非洲卡拉哈里的干燥沙漠中，布须曼人把心脏不再跳动的死人埋在浅墓中，但是多次发现这种“死人”从墓中爬出来。有个坚持心跳标准的荒谬例子：一个妇女被砍头，头离她身体3米远，头颈冒血，医生对法庭说，这个人没有死，因为她的心还在跳，出血便是证明。1962年，苏联著名物理学家兰道遭车祸，4天后心脏停止跳动，血压降为零，但经医生抢救后心脏又开始跳动。第二周他的心跳又停止了3次，每次都“复活”了。直至1968年，因过量使用药物使肠子受损才死亡。
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医学技术的进展使得一个人在脑部大面积或全部损伤后还能维持和支持他的心脏功能。反之，在使用体外循环装置做心脏手术时，可以有意使心肺功能暂时可逆地停止，在有限的时间内保护人脑的功能。脑功能与心肺功能本来是密切联系的，但是现代医学技术却可以把它们分离。这种分离使心脏呼吸的死亡概念以及根据这个概念制定的标准过时了。［73, 194］
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2.2 死亡的脑死定义
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在这种情况下，医学界人士纷纷探索新的死亡定义和标准。1968年，美国哈佛医学院特设委员会发表报告，把死亡定义为不可逆的昏迷或“脑死”，并提出了4条标准：（1）没有感受性和反应性；（2）没有运动和呼吸；（3）没有反射；（4）脑电图平直。要求对以上4条的测试在24小时内反复多次结果无变化。但有两个例外：体温过低（＜32.2℃）或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的病例。1968年，世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为：对环境失去一切反应；完全没有反射和肌肉张力；停止自发呼吸；动脉压陡降和脑电图平直。这个标准与哈佛委员会的标准基本一致。［217］
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虽然庄子早就说过：“哀莫大于心死”。但并没有把这句话用于医学。最近由于老年性痴呆的发展，有人提出“心死”问题。不过这个“心死”具有不同的定义，即是指痴呆症患者失去记忆，不但日常生活中的许多事情不记得，甚至忘记了老伴的名字和自己的过去。这个“心死”就是“意识死亡”问题。心死、脑死、身死、人死这些概念是既有联系，又有区别的。
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关于上述的脑死定义，需要说明两点：其一，关于不可逆的昏迷。昏迷是意识受抑制的病理状态，即使用痛刺激也不能使病人清醒过来。昏迷可由种种疾病引起，影响整个脑或脑的一部分。当已知昏迷原因是一种不可逆的疾病时，就存在不可逆昏迷状态，这种昏迷没有希望恢复。不可逆昏迷病人的神经系统有部分是完整的，使血压、脉搏、呼吸、正常体温能够无限久地维持下去，而无须人工或机械的支持。但另一些不可逆昏迷病人则必须有机器维持，不然便会死亡。①其二，关于脑死。“脑皮层死亡”与“脑死亡”是有区别的。“脑死”是皮层和脑干均死亡，或称“全脑死亡”，其主要征候是自发呼吸停止。因为呼吸运动由脑干内的中枢控制。无反应的昏迷、呼吸停止、没有脑反射（如瞳孔对光反应）是脑整个被破坏的基本标准。
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1972年，北欧提出的死亡标准把临床特点、脑电活动和通往脑部的血液循环停止结合起来，认为病人有已知原发或继发的脑损伤、无反应的昏迷、呼吸停止和不存在包括脑干反射在内的所有脑功能就是死人，脑死的客观证据是：没有生物学活动的脑电图、脑血管内没有血液循环的放射学证据。用标准的X线方法脑动脉灌注不能显影，两次试验相隔25分钟，表明循环障碍已使脑全部破坏。1973年，日本根据研究作出的结论是，临终病人的特征是：原发性大面积脑损伤、深度昏迷、双侧瞳孔扩大、无瞳孔和角膜反射、等电位脑电图。他们还观察到血压降低到44毫米汞柱以下并持续低血压6小时，象征死亡临近。这些标准区别了不可逆昏迷与临近的死亡。把血压的逐渐和不可逆的消失，作为可以结束人工支持机制的决定性因素。
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