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中国妇女史读本 鬼胎、假妊娠与中国古典医学中的医疗不确定性
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吴一立 著
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林欣仪 译
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本文借由分析古典医学如何界定和解释假妊娠的各种形式，以检视中国妇科医学中的医疗不确定性议题。除了认知到假妊娠可能肖似真妊娠外，中国妇科医学也了解真妊娠亦能偏离怀孕的正常过程，并因而类似假妊娠。本文想证明，在区辨假妊娠和真妊娠上的理解困难，和相信妇女产孕的精力易遭外在病原和内在不调所破坏，两者有密切关联。其中，鬼胎的症状又特别受到关注。该症状原来被解释为人鬼相交的产物，但后来却主要被理解为女性情感过度所致。作者认为这些对于鬼胎定义上的改变都是明清时期更大的性别规范变迁中的一部分，亦即越来越重视女性的情绪化和体弱多病。
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吴一立，美国加州大学伯克利分校政治学学士，美国耶鲁大学国际关系硕士、历史博士。现任美国密歇根州阿尔比恩大学（Albion College）历史系副教授。主要其著述为Reproducing Women：Medicine，Metaphor，and Childbirth in Late Imperial China，California University Press，2001。最近的研究方向除了探讨中国医学文化与社会性别之关系以外，也侧重于19世纪英国与中国医学的历史比较分析。
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中国妇女史读本 一、引言
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目前学者们大多同意，不同时空的人们以相当不同的方式体验其身体和功能。而没有比在分娩的历史中更能证明这一点的了。在分娩的历史上，性别规范、医疗知识和社会习俗共同交织形塑出妇女及其家属对受孕、妊娠和分娩等现象的理解方式。现今的影像科技则使得医生和准父母能够直接看见尚未诞生而尚在母亲体内长成的胎儿。我们如此习于想象和监控子宫内胎儿的发展，这使得尚未出生的胎儿早早就获得了独立于母亲的身份，建立起一个有着预设权利的主体。（注：妊娠现代观点的分析包括：Barbara Duden，Disembodying Women：Perspectives on the Pregnancy and the Unborn，Cambridge，MA：Harvard University Press，1993；以及Lynn M.Morgan and Meredith W.Michaels eds.，Fetal Subjects，Feminist Positions，Philadelphia：University of Pennsylvania Press，1999。）然而，必须承认的是，我们对未出生胎儿的理解相对而言很不一致，因为在人类历史上的多数时候，并没有理解怀孕者体内的直接方法。如同芭芭拉·杜登（Barbara Duden）所揭示的，对18世纪德国女性来说，妊娠在怀孕期间并无法被客观地认定。这并不是要否定医生和妇女们一向依照众所皆知的身体征候作出有根据的诠释，并在此基础上进行理性判断此一事实。然而，只有当这一无法看见的实体从妇女体内显现后，他们才能确定该妇女的症状究竟是由逐渐长成的胎儿所造成，抑或是由某些其他“子宫的产物”所致。（注：我对胎儿的历史性观点，主要来自杜登的作品。见其书，Thomas Dunlap trans，The Woman Beneath the Skin：A Doctor’s Patients in Eighteenth-Century Germany，Cambridge，MA：Harvard University Press，1991，尤其是160—170页；Disembodying Women；“The Fetus on the‘Farther Shore’：Toward a History of Unborn，”in Morgan and Michaels eds.，Fetal Subjects，Feminist Positions，pp.13-25；及其研究“The History of Security in the Knowledge of Pregnancy，”是其在密西根大学（University of Michigan，Ann Arbor）系列演讲“Women’s Health：Historical Perspectives and Policy Dilemmas”的一部分，1999年3月19日。）换言之，妊娠只有以追溯的方式才能确认，也就是当一母亲体内不可见的存在最后终于成为可见之时。虽然文艺复兴解剖学者及其承继者有其成就，但这个杜登称为“妊娠知识确定性”的缺乏却依然存在，因为尽管西方学者累积了大量关于人体结构的知识，对人体最基本功能的充分了解——包括生产——却依然让人困惑得心焦。（注：例如，1827年以前女性卵子都尚未析离出来，要到1840年科学家才确定排卵是每月一次，而非回应性交的结果。Michael J.O’Dowd and Elliot E.Phillipp，The History of Obstetrics and Gynaecology，New York：Parthenon Publishing Group，1994，pp.256-57.在19世纪晚期和20世纪早期，医生也不断争辩排卵和月经在原因上是否相关。见Emil Novak，Menstruation and Its Disorders，New York：D.Appleton and Co.，1921，pp.74-76。历史上化学妊娠测试中，最早能测量女性尿液中的荷尔蒙，是在1928年才发展出来的。见O’Dowd and Phillipp，History，p.86，以及Harold Speert，Obstetrical and Gynecologic Milestones Illustrated，New York：Parthenon Publishing Group，1996，pp.222-27。）再者，虽有丰富的医疗文献阐述各种可能指向怀孕的征兆，一本19世纪的英国产科教科书却仍谈论道：“要知道究竟一位妇女是否处于怀孕状态，最确定的方式就是等到九个月孕期完结。”（注：James Blundell，The Principles and Practice of Obstetrics，London：E.Cox，1834，引自Ann Oakley，The Captured Womb：A History of the Medical Care of Pregnant Women，Oxford：Basil Blackwell Publisher Ltd.，1984，p.17。）虽然解剖学者的解剖刀能够赤裸裸地呈现一个女性尸体的内景，20世纪以前的医学却常在一个活生生的、可能或未必正怀有小孩的妇女面前发现自身的无能。
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以杜登的洞见作为出发点，本文将分析一些不确定性因素，这些不确定因素体现了晚期帝制中国对妊娠各种了解的特性；本文也将探索这样的不确定性和医学上对女性特质的界定两者如何连结在一块。诞育健康的男性继承人过去一直是传统中国社会制度和思想上的关键，几世纪以来的中国医书作者制造出一系列浩瀚的著作，以教导男男女女如何增进女性的产育能力。这些讨论“妇科”（或“女科”）、“胎产”和“产科”的文本推荐各种多产的药方以及妊娠的测试方式。它们描述着尚未诞生的小孩在十月孕期中每一个月的发展，并为怀孕妇女设计出详细的疗养之法，教导她们如何控制自身的饮食、举止和情绪，以确保胎儿的健康发展。（注：已知最早的产子描述出现在甲骨中。不过李贞德的研究则显示，一直要到中古，医书作者才把产孕特别界定为妇人的医疗议题。李贞德：《汉唐之间求子医方试探——兼论妇科滥觞与性别论述》，《中央研究院历史语言研究所集刊》68.2（1992），第283—367页。较晚的阶段，见费侠莉（Charlotte Furth）之作，“Blood，Body，and Gender：Medical Images of the Female Condition in China，”Chinese Science（1986），pp.43-66；“Concepts of Pregnancy，Childbirth and Infancy in Ch’ing Dynasty China，”Journal of Asian Studies 46.1（1987），pp.7-35；以及A Flourishing Yin：Gender in China’s Medical History：960-1665，Berkeley：University of California Press，1999。关于一般清代妇科手册的研究，见Yi-Li Wu，“The Bamboo Grove Monastery and Popular Gynecology in Qing China，”Late Imperial China 21.1（2000），pp.41-76。从古代到清代重要发展的详细调查，见马大正《中国妇产科发展史》，太原：山西科学教育出版社，1992年。）乍看之下，这些文本暗示了有教养的中国医者对于其处理妊娠的能力满怀自信。再者，这些医疗讨论也暗示该医者对妇女是否有孕早已作出正确判定。然而若进一步阅读会发现，这些文本也必须被理解成一种企图，想把认识论上的秩序施加在被认为是不可预测、甚至是怪异多变的现象上。首先，对于晚期帝制中国和同时代的欧洲人来说，诊断妊娠此一行为本身就充满了模糊不确定性。当欲从外在可察的症状去辨别出内在的不调时，这种不确定性就不只是涉及诊断复杂性的产物而已。正如本文想证明的，这种不确定性同样也源于古典中医定义妇女身体的方式。医书作者们一再强调女性产孕的本质和功能都很容易受到损害，这也就暗示了妊娠本身很容易遭受各式各样的干扰和改变。的确，我想证明古典妇科将假妊娠和真妊娠想象为单一光谱上的两点。假妊娠的形成和真正的妊娠有着相似的过程，发生在一位妇女的生育资源——她的子宫和她的血——被入侵的病原所占据，或被身体的不协调所破坏时。此外，真妊娠也可能转变为假妊娠：胎可能无法完成适当的转变，最后成为类似“邪”扰所造成的坏胎。
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我将借由检视鬼胎此一概念来发展上述主题，鬼胎是一种有名的假妊娠形式，在古典医学中有各种定义，或被界定为与鬼魂交合的产物，或被界定为女性欲求不遂所致。学者们已经在各种脉络中讨论过鬼胎，例如附身疾病，中国的优生学史，以及妇女和鬼怪在文学中的再现等等。（注：见Frank Dikötter，Imperfect Conceptions：Medical Knowledge，Birth Defects，and Eugenics in China，New York：Columbia University Press，1998；李建民：《祟病与场所：传统医学对祟病的一种解释》，《汉学研究》12.1（1994），第101—148页；以及Judith Zeitlin，“Embodying the Disembodied：Representations of Ghosts and the Feminine，”in Ellen Widmer and Kang-I Sun Chang eds.，Writing Women in Late Imperial China，Stanford：Stanford University Press，1997，pp.242-63。）本文将借着调查历史上此一概念的发展以扩展现有各种研究。借由呈现鬼胎如何被整合进女性产孕功能失调这样更广大的医疗论述中，本文也将显示这样的信念如何形塑中国妊娠知识中确定性的缺乏。文章开头的部分将探讨晚期帝国的妊娠测试，所知之各种确保妊娠有效性因素。接下来的讨论将检视鬼胎在医疗认知中的历史变迁及其在妇科文献中的位置。文章的第三部分将探讨妊娠过久的问题，这种妊娠偏离了一般标准并显现了鬼胎的典型症状。综而言之，这些发现显示了晚期帝制中国的妊娠概念相较于当代生物医学的语汇，更具弹性，而且人类的生育过程也被视为更变异不定。最后，这种对怀孕具有潜在可变性的信念，正是晚期帝制中国对妊娠确定性的认知核心。
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中国妇女史读本 二、妊娠诊断
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传统医疗论及女性健康时一向包含“验胎”或“辨胎”之法，也就是区辨妊娠和其他相似于妊娠的各种情況。这些妊娠测试可以分为两类：为妇女把脉，看看是否显现任何特别和妊娠相关之生理变化，以及给予些许能够促使孕妇有某种生理反应的药物。这些测试的内容和基本原理，在隋代到清代所出现的医疗文献中少有更动，不同文献之间的改变主要只在它们叙述的细节层次上。
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在论及应用脉象知识以确认妊娠时，《黄帝内经素问》中三段有名的段落构成了讨论的文本基础。（注：关于附有现代和古代注释的原文，见《黄帝内经素问校释》，北京：人民卫生出版社，1993年。）这部经典解释道：一般来说，若一位妇女“身有病而无邪脉”，那么该妇女即为有孕。（注：同上书，第509—22页。）原文的注释解释说，这样的“病”包含如恶心和停经等征兆。如果这些征兆不是来自妊娠而是疾病所引起的，一定会同时发生病态脉象。在另一段落，《黄帝内经素问》注意到人类生殖所需的特殊阴阳和气血交会，会在孕妇身上产生典型的脉象模式。这种会冲击医者手指，特别是其尺点的脉搏，被称作“阴搏阳别”。（注：同上书，第121页。不同的注释者对何谓“阴”和“阳”提出了不同诠释，但他们都同意这种脉搏以不寻常的力道为其主要的特征。）最后，滋养胎儿的工作仰赖“心”（心统血）和“肾”（肾统精）。怀孕妇女的脉搏因此会在通过这些器官系统的经脉处显得异常活跃。（注：同上书，第252页。在这部经典的不同版本间有些不一致，但最常被引用的版本解释道：“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”后来的作者争论此段应该理解为既指足少阴脉，也指手少阴脉。关于17世纪的论辩，参见萧熏（约1660）《女科经论》卷二，上海：上海卫生出版社，1957年，第29页。）后来的一些作者，如知名的巢元方（7世纪初）和陈自明（约1190—1270）仔细阐发了这些早期的扼要说明。巢氏认为，怀孕的十个月中，每月有不同的母体经脉主管胎儿的生长，因此怀孕的每一阶段都会出现不同的脉象模式。（注：巢元方：《巢氏诸病源候论》卷四一，台北：志文书局，1976年，叶1a。）陈自明对妊娠脉象的讨论则结合了一组便于记诵的韵文，以帮助医者记忆所有关键性的变化。（注：陈自明：《妇人大全良方》卷一一，北京：人民卫生出版社，1992年，第319—21页。）这些段落经常被后来的作者所引用，构成一套丰富脉象知识的核心。原则上，这套知识能让人判定一名妇女已经怀孕多久、胎儿的性别和怀胎数，以及尚未出生的小孩是否有流产之虞或能否如期诞生。
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只有受过训练的医者才能掌握脉象知识，其余就只能全然仰赖妇女自身的感知来判断。普及性以及学术性作品中都包含一些本草药方，妇女服药后如果引起生理上的反应就是怀孕，没有反应就不是。一个著名的判断方式就是饮用掺了艾叶熬的川芎汤。此药方适用已停经三个月的妇女。倘若该妇女服用后觉得她的腹中“微动”，即为有孕。此一药方来由不详，但在宋代时，陈自明就已经把这一药方涵括在古典传统之中。此后，该药方便经常出现在各种处方书和元、明、清的妇科文献中，常常是被提到的唯一一种用药测试之法。（注：同上书，第322页。亦见危亦林（1277—1347）《世医得校方》卷一四，重印四库全书，1782年，叶6b；朱震亨（1282—1358）：《丹溪治法心要》，北京：人民卫生出版社，1983年，第115页。）不过，明代作者如王肯堂（1549—1613）和武之望（卒于1629）也为之增补了一些药方。其中包括了雀脑芎和当归的组合，此方不仅能促使孕妇体内的胎儿活动，更妙的是，如果该妇女原来只是患内瘀，此方就能清除其滞阻。（注：王肯堂：《女科准绳》卷四，台北：新文丰出版社，1974年，叶7b—8a。）另外，不那么温和的配方包含皂角。假如该妇女已然有娠，则此方会引发呕吐。（注：同上书，叶7b—8a。）若这些测试都无法判定，则可以用艾叶汤，有孕的妇女会感觉到脐中疼痛。（注：武之望：《济阴纲目》，台北：旋风出版社，1977年，第239页。）
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不过，医者也知道有许多复杂的变数可能影响到现有测试的正确性。例如，明代医者王肯堂注意到，辨读脉象可以让人“十之八九”正确地评估妇女的情况。这或许可以解读为一种对脉象知识正确程度的高度乐观肯定，但这也承认了此种诊断方式常常毫无结果。（注：王肯堂：《女科准绳》卷四，叶7b—8a。）一个原因是，不同的妇女有不同的禀赋。由于这些天生的差别，最普通的妊娠症状并不会相同地表现在所有人身上。正如一个18世纪的医者所注意到的，虚弱的妇女并不会在三个月前显现妊娠脉象。（注：这是吴煜（18世纪）在他对竹林寺僧编的《胎产新书》（原编于1793年）中所作的评注。我所使用的版本是裘庆元所编的《珍本医书集成》卷八，重印14卷本，上海：上海科学技术出版社，第183页。）其他众所周知的征兆可能同样了无结果。例如阎纯玺（18世纪）在他广受翻印的著作《胎产心法》中发现“妇人受孕四十日外必患恶阻”。（注：阎纯玺：《胎产心法》，重印本收入《女科辑要·胎产心法》，北京：人民卫生出版社，1988年，第176—77页。）尽管伴随着如此自信的声明，对那些没有出现恶阻的妊娠妇女，他也推荐了两个药方。（注：阎纯玺：《胎产心法》，重印本收入《女科辑要·胎产心法》，北京：人民卫生出版社，1988年，第176—77页。。）头三个月妊娠与否特别难以诊断，而且医书也建议只有在妇女停经三个月后，用药测试才有效。（注：例见陈自明《妇人大全良方》，第322页。）错误的阳性反应也可能发生：武之望的《济阴纲目》就发现皂角药方同样会引发胃较虚弱的妇女呕吐，即使她们并未怀孕。（注：武之望：《济阴纲目》，第239页。）对妊娠与否的存疑，诊断上的困难甚至会一直延续到妊娠中期。因此王肯堂为那些怀孕到第七个月依然存疑的妇女，建议了一种确认妊娠的方法：假如该妇女流鼻血时伴随痉挛，即为有孕之兆。（注：王肯堂：《女科准绳》卷四，叶7a—8a。）同样地，受皇帝委派编纂《医宗金鉴》的吴谦（1723—1795）提到辨别已停经五个月的妇女究竟是妊娠还是生病的困难性。吴氏建议以检查妇女乳房寻找征兆。他解释说，“若乳房升大有乳者是胎”，若没有，则该妇女正患有其他病症。（注：吴谦：《医宗金鉴》卷四四，四库全书重印本，叶28a。）
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如果医者及其病患对诊断测试的信任依条件而变，也是因为他们察觉到某些病症可能肖似妊娠，而反之亦然。妊娠最明显的症状——停经和腹部隆起——同样可能是其他状況的征兆，最明显的就是闭经和气血内瘀同样会造成腹部隆起或肿胀。（注：几世纪以来的中医书作者注意到一些被误为妊娠而实为内瘀，以及相反的例子。参见张从正（约1156—1228）《儒门事亲》卷八，四库全书重印本，叶7a—8a；魏之琇（1722—72），《续名医类案》卷二三，台北：宏业书局，1994年，第570、573—574页；以及沈又彭《女科辑要》（重印为沈尧封，《女科辑要》），收入《女科辑要·胎产心法》，第62页。此问题近来的历史分析见，Francesca Bray，“A Deathly Disorder：Understanding Women’s Health in Late Imperial China，”in Don Bates ed.，Knowledge and the Scholarly Medical Traditions，Cambridge：Cambridge University Press，1995，pp.235-50。）同时，医者了解到妊娠引起的症状和一般性不适也可能被误以为是其他病症。例如，张从正（约1156—1228）报道过一个40岁妇人的病例，她的确怀孕了，但之前却一直认定自身的不适仅是年迈所致。（注：张从正：《儒门事亲》卷七，叶20a—b。）明清医书都报道过类似病例，其中，真的妊娠被误诊为劳瘵。（注：例见江瓘（1503—65）《名医类案》卷一一，台北：宏业书局，1994年，第236页；以及沈又彭《女科辑要》，第43页。）一个更复杂的因素在于，假如该妇女在妊娠期间生病，病症也许会掩盖医者平常能查出的妊娠症状。例如，一开始治疗疗南洲妻子的医者，就把她误诊成罹患劳瘵。不过，明代的医者陈斗岩就正确地判定她已怀孕，但同时也正外受风邪。（注：这个病例出现在王肯堂《女科准绳》卷四，叶8a。）
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所以我们发现，即使是受过训练或极有经验的医者，对妊娠诊断的确定性也只是相对的，而非绝对。虽然不确定性的程度可能随着妊娠的日渐进展而降低，但小孩的诞生依旧是妇女怀胎唯一确凿的证据。徐大桩（1693—1771）在一个病例中阐述了这种变化，值得全部引述：
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一妇人年二十七，月经不行已三月矣。或疑经闭，命予脉之。脉数冲和，尺部滑疾，谓非轻病乃妊子也。令服芎归汤，腹中微动，为有孕。越数月后，果产一子。（注：徐大桩：《女科医案》，重印本收入《徐大桩医书全集》，北京：人民卫生出版社，1988年，第1858页。）
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表面上来看，这个故事叙述了一个灵巧的医者，他的专业判断成功地说服了无知百姓的主张。但更深一层看，这个故事也强调了医者知识的极限。在此一病例中，徐大桩用的不是一种而是两种测试。他首先亲自为该名妇女把脉，并发现脉搏符合经典中的“妊娠脉象”：滑溜而迅速地冲击着医者的手指，也没有任何身体不适的症状。他也借由用药来测试胎儿的存在，以二度确认他所解读的脉象。这为他受过训练的观察补充了该名妇女自身的感觉，也增加了他们在妊娠诊断上的信心。尽管如此，徐氏依然认为有必要在为其叙述作结时，告知读者该名妇女最后的确产下一名男婴。因此，在读者和该医者的心中，小孩的诞生是最终、也是最不可或缺的证据，证明徐氏原来的妊娠诊断一直都是正确的。
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总之，妊娠诊断往往因为妇女各种阻碍标准测试的禀赋差别而益加复杂；也因为医者从事此类诊断的一些技巧而更增变数。如同下一节所要论证的，环绕着此类诊断的各种不确定性因素，也受到医疗思想家想象人类生殖活动的方式的形塑，其中把女性的生命力描绘为易遭侵蚀的力量，同样能够导致恰当或不恰当的受孕。
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