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精神分裂症的康复操作手册 （二）慢性精神分裂症住院心理社会康复程序
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住院环境的调整，是慢性精神分裂症在住院期间接受心理社会康复的第一项重要内容。传统的、封闭式的精神科病房环境，对患者的行为活动进行种种限制，患者面对问题和处理问题的机会也被剥夺，这种环境不利于心理社会康复的开展。
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（1）什么叫环境？从社会学角度理解，环境是人所处的一切事物，包括物质环境，指的是一个人周围所能接触到的物体和一切可知的东西，还包括人所面对的社会环境。可见，每一个人所面对的环境都有物质环境和社会环境这两个环境。
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正常的人，大多数都力图摆脱枯燥乏味的客观环境与人际交往，如牢房、单独监禁、与世隔绝等等；同时，人们也常常愿意摆脱刺激过度的环境，如嘈杂的声音、拥挤的人群及商店等等。可见，人都需要一个合乎心意的刺激适度的环境，因为，环境对人的行为方式会发生很大的影响，诸如在乏味的环境中会使人忧郁，什么都不想做；相反，在嘈杂、居住拥挤的环境中又会使人烦躁、焦虑等等。
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精神疾病患者，由于疾病及病理的精神活动，更需要一个恰当的环境才对他的精神康复有利。以往的精神病医院封闭管理的住院环境，单调、刻板，有的甚至犹如监狱牢房，这种环境严重助长了患者不良行为的发生，如环境与外界隔绝，不要求他衣着整洁，于是患者衣冠不整，甚至连鞋子都不提好；环境不要求他做任何事情，于是那些慢性患者就终日无所事事，这些都是环境直接影响患者行为方式的典型范例。
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（2）不良环境对患者行为的不良影响：我们已进行过这样的观察与研究：将30名慢性精神分裂症患者，先放在单调而封闭的病房内，观察他们的表现，结果，他们个个毫无意见地终日躺在床上望着天花板，或无休止地终日踱步，什么都不做。一个月后，我们把他们的病房环境装帧布置起来：墙上挂有月历、石英钟，开放娱乐室，摆上象棋、麻将牌等娱乐工具，结果，其中半数的患者主动去打麻将、下象棋，看看今天是几月几日，其余一半患者，经康复师督促、指导，也站在象棋、麻将桌旁观阵，可见，患者对环境是敏感的，他们能及时地对环境做出相应的反应并加以适应。
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我们观察到：长期生活在单调的封闭式管理病区的患者，其行为受到了持久的影响，以致使他们依赖于医院，他们还在不良环境的影响下，产生了一系列与家庭、社会要求格格不入的不良行为，对周围的一切事物都表现漠不关心，对任何不公正的对待与粗暴的命令都没有反应，他们逆来顺受，日复一日地重复下去而遥遥无期，有人将此现象称为“住院综合征”，也有人称之“住院神经症”（institutional neurosis）。
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我们也曾对“住院综合征”现象进行临床观察及研究，其形成原因有以下两个方面：
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1）疾病本身的症状：慢性精神疾病，尤其是慢性精神分裂症，其症状特点是以阴性症状群为主，即思维贫乏、情感淡漠、生活懒散、对周围事物不关心及行为退缩。
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2）环境的影响：患者对不良环境的易感性：慢性精神疾病，尤其慢性精神分裂症，由于疾病本身的症状特点，表现了对医院单调的病房环境与封闭式管理更为敏感及容易接受，因此，这些患者住院后，如果放在这种单调的，缺少刺激的病房内，他们很快即可表现出对医院的依赖性，对终日无所事事的生活有良好的适应性。当医生问他住得好不好，他的回答是：挺好，不想出院。
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医院的社会环境：传统的精神病医院都制定出一整套管理程序，诸如限制患者的活动范围，病房卫生打扫、开饭等均由护士、护工来做，患者没有给家里打电话的自由等等，这些病房“管理制度”的执行力度越高，患者住院综合征的出现就越快，程度也越严重，从某种意义上讲，传统的精神病医院管理程序是促使精神分裂症患者学习如何走向精神衰退的催化剂。
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住院时间：即使经过改革重新设计的新的开放管理的住院环境，也不能完全代替家庭和社会的环境内容，因此，要使患者在急性症状控制后，尽快出院，即使是慢性患者，也要千方百计地使他经过住院康复后，早日回归社会。因为，任何一个人在单调的常规惯例中呆的时间越久，他的住院综合征的表现就越为严重。所以，患者住院时间越长，则出院的可能性就越小。因为在正常情况下，每一个人在生活中都频繁地发生着角色的转变，如一位医生，回到家可能是一位母亲、父亲或者是儿子、女儿，这些角色要求他／她承担不同的角色职能；而长期住在医院，恒定而持久的患者角色，使他们牢牢地适应了医院护士“起床”、“吃饭”的呼唤以及睡在指定的床位上，久而久之，患者自己都没有了出院的要求。
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（3）要为患者设计接近家庭与社会的住院环境：住院的慢性精神分裂症患者的不良行为很多是由于他们适应于住院环境而引起的，他们在住院期间失去了原来能适应社会和家庭环境的良好的或者说是恰当的行为，因此有必要为患者设计接近家庭与社会的住院环境。在住院精神康复过程中，使用调整环境的方法进行心理社会干预，包括以下内容：
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1）与外界保持联系的重建：对长期住院的患者来说，外部世界已是一个陌生的环境，因此，要从患者所住的病房开始，重新建立起与外界的联系。
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2）人际交往环境的建立：住院患者平时只能接触到病友、医生、护士，从病房制度上应建立定期与患者聊天，一起开座谈会的制度，使患者提高与周围人的人际交往能力，这远远不够，更重要的是允许并为患者创造条件，常常给家里亲人写信，打电话，进行关心和问候，督促患者这样做，因为这是很重要的人际交往技能训练。同时，还要组织患者看报、读书、看电视，鼓励及要求他们对国内外大事提出个人看法，甚至可以鼓励有文化的患者为报社、杂志社投稿，这些都是较高层次的很重要的人际交往内容。
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3）病房里应设有钟表、挂历、生活园地、宣传栏、训练患者关心时间、年月日、一年四季，训练患者自己去掌握自己一天的行为，当患者经过训练，对自己的起居作息具有了责任感以后，他就可以主动地自我判断什么时间进餐厅，几点有自己感兴趣的电视节目。我们也曾观察过，经训练后，不少患者完全可以学会时间定向，如慢性退缩的患者都能学会看钟表，看看是否到了开饭时间，距离护士发药还有多长时间；学会计划时间；看看挂历，知道是几月几日，判断家人还有几天就来探视，还有多少天过春节等等。
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4）医院设施的重建：医院设施应设法能作为患者进入社会设施的阶梯和桥梁。医院应设有与社会相同的理发店或发廊，供患者自己去理发，提出自己要求的发型。设有公用电话厅，病区护士可安排患者在一定时间内，到院子里去理发、打公用电话。开放病房的患者可自行安排这些计划。医院还应设有电影厅、娱乐厅、游艺厅，供患者活动。有条件的医院，可设置患者炊事训练的设备，如设有厨房、燃气灶、蔬菜、粮食等等，可准许一部分患者自己做饭等等。还可设各种日常劳动的场所、岗位，如打扫卫生，田园劳动等等尽力与社会要求接近的劳动内容。总之，要在医院为患者提供一个模拟的小社会环境。
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（4）家庭化病房的建立：20世纪50年代抗精神病药物的广泛应用，不仅改变了精神分裂症的预后，也改变了病房面貌，为开放管理创造了条件，此后，病房开放的程度，往往成为医院医疗、护理及管理水平高低的标志。医疗管理水平高者，病房开放程度就高；医疗管理水平低劣者，只能使用封闭管理与强制护理，强迫患者千篇一律地执行医院硬性规定，患者被限制在很局限的活动范围。
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1）家庭化病房的建立，在我国早有先例：汕头大学精神卫生中心，在已故教授伍正宜先生倡导下从建院就成立起家庭化的病房，香港有些精神病医院也早已这样做了。“家庭化”病房的设计、应尽可能接近家庭生活内容，如患者穿自己衣服，床铺被褥颜色可自选而不采用一律白色。家庭化病房内应设有洗衣机、电视机、储藏柜、厨房灶具等家庭中必要的设备。
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家庭化病房也并不意味着对患者完全放任不管，相反，医生、护士、康复师都应尽职尽责地对患者进行指导、督促、训练，使他们愉快生活。
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2）教会患者处理个人事物的技能：传统的精神科病房的医疗护理程序是，患者日常生活的一切都由护士给予全盘负责及处理，患者衣来伸手饭来张口，甚至开饭都先由护士给盛到碗里，一声令下“吃饭”，患者则一起进餐厅，坐下即吃。这样做的结果是：严重剥夺了患者面对问题和处理问题的机会与权利，使患者精神衰退的进程加速，“住院综合征”很快出现，对患者的精神康复与早日回归社会极为不利。
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而开放式的管理程序应是：患者在住院期间，要有个人用品及日常生活中的个性化生活内容。患者的合理要求应受到允许，如从医院所提供的吃饭餐具、衣服、被褥中去挑选自己中意的，如果医院为患者设立了小卖部，那就要允许患者自己用零用金到小卖部（或商店）自由购物。患者应该有自己的衣柜、供患者自己存放衣服、鞋子、手提包、毛巾、卫生巾等，并让患者自己加锁，自己管理，这便是允许患者在住院期间拥有自己的私人财物。开始时，可能有些患者不具备这种自己管理自己的能力，医生、护士或康复师就要训练患者或是鼓励、帮助患者学会这样做，这是精神康复、训练患者生活技能的重要内容之一。
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鼓励患者处理个人事物及用品，包括内容很多，如鼓励患者看电影，参加游艺比赛，记住患者的生日，为患者举行生日晚会等等，这些活动要根据患者需要和医院条件灵活掌握。
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3）要求患者对自己的现在和未来做出计划：这是慢性精神分裂症住院心理社会康复程序中第三个重要程序，实际上是在训练患者的责任心与计划性，这对患者将来全面回归社会及劳动就业都极为重要。传统的精神病房管理程序，患者的一切都由医生护士包办代替，这不仅剥夺了患者面对问题和解决问题的机会，也使患者失去了对自己的现在和未来做出安排的思考和选择权力。
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