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在现病史及体格检查中，记录有早产儿外表特点及生理特点的描述，记录可能引起早产的诱因如孕母、胎盘、胎儿的异常。在病程记录中要有特殊检查、特殊治疗的描述，记录需家长知情同意并签名的各项目。在出院小结中记录早产儿出院时向家长交代的内容、门诊随访及出院医嘱。
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儿科住院医师手册（第二版） [:1700594489]
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儿科住院医师手册（第二版） 第二节 新生儿窒息
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新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指出生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制所导致的低氧血症和混合性酸中毒的临床症候群。凡能造成胎儿或新生儿缺氧的各种因素均可引起窒息，如孕母疾病、分娩前用药、胎盘异常、脐带异常、胎儿异常、分娩异常等。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 对接生员询问患儿生后1分钟内Apgar评分情况，对1分钟Apgar评分≤7分者，还需询问生后5分钟、10分钟的Apgar评分。对于出生时Apgar评分不详者，要询问出生时患儿皮肤颜色有无青紫或苍白，有无心跳、呼吸以及心跳、呼吸有无异常，对刺激有无反应，四肢有无活动等。另要询问孕母产前是否患病、产程有无延长或缩短、出生前胎动有无增加或减少甚至消失、胎心率有无增快或减慢、有无脐带绕颈、羊水有无被胎粪污染而呈黄绿或墨绿色。
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2．过去史 同现病史。
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3．个人史 询问出生体重，是否早产、双胎、小于胎龄儿、巨大儿，是否顺产或难产，询问有无宫内窘迫，有无羊水或胎粪吸入。
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4．家族史 询问母妊娠期高危因素，如严重贫血、CO中毒、呼吸功能不全、心力衰竭、妊娠高血压综合征、失血、糖尿病，有无吸烟或被动吸烟，询问分娩时有无产程延长、脐带绕颈、脱垂、打结等异常情况及各种难产，分娩前有无应用药物如麻醉剂、镇痛剂、催产药等。询问患儿同胞是否身体健康。
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（二）体格检查
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1．对于初生新生儿，注意有无哭声弱、皮肤颜色青紫或苍白、心跳呼吸不规则、对刺激反应弱或无反应、四肢松软等情况。进行Apgar评分，见表2-3。
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表2-3 新生儿窒息Apgar评分
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2．窒息儿经复苏后要继续注意皮肤有无青紫或苍白、体温低下、四肢发冷、心率慢、心音低钝，呼吸有无浅表不规则、呻吟、吸气时“三凹征”、前胸隆起，听诊有无粗湿啰音或捻发音，生后24～48小时内有无大小便、有无呕吐、吐咖啡色液体、腹胀、便血，四肢肌张力是否仍低，有无震颤样动作、易激惹、惊厥。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜或在胎头露出宫颈时取头皮血，或取脐动脉血进行血气分析，血pH＜7.0。出生后动脉血气分析pH降低、氧分压降低、二氧化碳分压增高。可有低血糖、电解质紊乱、血尿素氮和肌酐升高等生化指标异常。
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2．特殊检查 对出现呼吸困难者摄X线胸片，常见两肺纹理增粗紊乱，或见斑片状阴影。头颅B超、CT、MRI检查可发现合并新生儿缺氧缺血性脑病或颅内出血等征象。对心率减慢者查心电图、二维超声心动图、心肌酶谱，可有异常变化。
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（四）诊断要点
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1．胎儿宫内窒息 ①早期胎动增加，胎心率≥160次／分；②晚期胎动减少甚至消失，胎心率＜100次／分；③羊水胎粪污染。
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2．新生儿窒息（1996年美国儿科学会制订） ①脐动脉血显示严重代谢性酸中毒或混合性酸中毒，pH＜7；②Apgar评分0～3分，并持续＞5分钟；③有神经系统表现如惊厥、昏迷或肌张力低；④多脏器损害。
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3．国内分度诊断
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（1）轻度窒息 生后1分钟Apgar评分4～7分。
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（2）重度窒息 生后1分钟Apgar评分0～3分。