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1.根据“欧洲新生儿NRDS防治共识”,对胎龄<27周的所有早产儿在生后15分钟内预防性气管内应用PS。在胎龄>26周但<30周的早产儿,如在产房需要插管或母亲产前未使用糖皮质激素者,也应使用PS预防。在第1次应用之后,如果在6cmH2O压力的CPAP下氧浓度需要>50%,或在8cmH2O压力的CPAP下氧浓度需要>40%,或持续不能离氧而需要机械通气者,应该用第2、3剂PS。化痰药氨溴索(沐舒坦)有刺激新生儿PS合成的作用,可静脉滴注,用于预防和治疗NRDS。对孕母在分娩前2~7天应用地塞米松或倍他米松可预防或减轻NRDS。早产儿生后再应用地塞米松或氨溴索,需2~5天后才促进PS合成,不能预防NRDS,但对减轻2~5天后的病情有一定作用。
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2.NRDS由于有严重呼吸衰竭,加之是早产儿,易发生酸中毒、低钠血症。严重酸中毒时肺血管痉挛,渗出液增加,渗出的血浆蛋白可抑制PS的功能。在治疗中必须及时纠正酸中毒,以免影响PS疗效。
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3.NRDS行呼吸支持治疗时以PaO2维持在50~70 mmHg,SaO2在85%~95%为宜,>95%易引起早产儿视网膜病。在恢复期应避免PaCO2低于35mmHg,可采用控制性低通气和允许性高碳酸血症,对肺实行保护性通气策略。PS治疗NRDS后,肺的顺应性迅速改善,应根据血气结果随时下调呼吸机参数,避免引起气胸等并发症。
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(三)医患沟通
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1.对早产孕妇可在分娩前48小时给孕妇肌内注射地塞米松,促进胎儿合成PS。
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2.一般NRDS在生后48~72小时病情最严重,72小时后如无并发症发生,病情可逐渐好转。须向家长交代清楚,以取得家长配合,并增强家长战胜疾病的信心。
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3.因行机械通气的患儿有可能产生支气管肺发育不良、早产儿视网膜病,须向家长说明,必要时应要求家长签名以示同意。对病情较长,呼吸机使用1~2周以上的患儿,出院后应定期随访。
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(四)病历记录
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在病史中记录母亲是否有糖尿病、感染史,在现病史、个人史及体格检查中记录能排除其他引起呼吸困难的描述。在病程记录中记载各种治疗措施、药物剂量与疗效。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容及疗效,记录出院后应定期随访的时间、内容及出院医嘱。
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儿科住院医师手册(第二版) 第六节 胎粪吸入综合征
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胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome)是因为胎儿发生宫内窘迫或产时窒息,排出胎粪污染羊水,再被胎儿吸入,从而引起气道阻塞、肺部化学性炎症并出现呼吸窘迫的综合征。本病以足月儿和过期产儿多见,可引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺不张、肺气肿,继发细菌感染,并发气胸、新生儿持续肺动脉高压(PPHN),严重者并发低血糖、低血钙、HIE、红细胞增多症、肺出血及多器官功能障碍。
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[诊断步骤]
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(一)病史采集
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1.现病史 询问出生时羊水是否混浊,Apgar评分多少,复苏时口、鼻咽部吸引物有无胎粪,是否出现呼吸急促、呻吟、青紫等情况。
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2.过去史 有无新生儿窒息。
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3.个人史 询问出生时是否早产、足月或过期产,是否顺产或难产,有无宫内窘迫史。
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4.家族史 母妊娠期有无疾患。分娩时有无应用镇静剂、麻醉剂。
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(二)体格检查
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注意皮肤、脐带、指(趾)甲有无被胎粪污染痕迹,有无气促、呻吟、鼻扇、发绀和三凹征现象,胸廓有无隆起,注意两肺听诊有无呼吸音减弱或湿性啰音,有无凝视、抽搐等神经系统症状。
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(三)辅助检查
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1.实验室检查 血气分析pH值、PaO2降低,PaCO2增高。可进行气管内吸出物、血细菌培养可呈阴性或阳性。检查血常规、血糖、血钙、血生化,观察有无白细胞升高、低血糖、低血钙等。
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2.特殊检查
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(1)胸部X线检查 分为3型——①轻型:肺纹理增粗,轻度肺不张或肺气肿,心影正常。②普通型:两肺见粗颗粒或片状团块、云絮状阴影,有节段性肺不张和(或)肺气肿,心影缩小。③重型:广泛分布结节状斑片阴影,伴有肺气肿、纵隔积气或气胸。
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