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3.分辨黄疸颜色可估计黄疸原因:颜色呈橘黄或金黄色,鲜艳并有光泽,有时伴有苍白,中医称之为“阳黄”,多为未结合胆红素升高为主的黄疸,多为肝前性黄疸如溶血性黄疸;黄疸颜色晦暗如烟熏,灰黄色夹有暗绿色,色暗而无光泽,中医称之为“阴黄”,多为结合胆红素升高为主的黄疸,多为肝后性、肝性黄疸如胆道闭锁、肝硬化。新生儿肝炎早期可呈阳黄与阴黄混合表现,晚期肝硬化为阴黄。阳黄者如无其他病理异常,先考虑生理性黄疸,稍重者须排除母乳性黄疸。
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4.新生儿许多检验正常值不同于成人,不能用成人检验正常值标准来判断新生儿。成人甲胎蛋白正常值<25μg/L(反向血凝法)或<20μg/L(放免法)。生后1个月内甲胎蛋白正常值是1 000~3 500μg/L(放免法),如>3 500μg/L才为异常,常规实验室测定最高限为1 000μg/L,因此新生儿检查甲胎蛋白毫无意义。生后1~2个月正常值为210μg/L左右,2~3个月为62μg/L左右,>3个月同成人甲胎蛋白正常值。如2个月后甲胎蛋白持续升高则有意义,提示肝细胞增生活跃。成人丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)正常值均<45U/L,新生儿ALT正常值<67U/L,AST<45U/L。
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(二)治疗方面
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1.母乳喂养的新生儿25%~30%可发生母乳性黄疸,在继续喂母乳的情况下黄疸在3~12周消退,除少数胆红素>342μmol/L可发生核黄疸需治疗外,一般不必停喂母乳。
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2.大多数新生儿高未结合胆红素血症选择间断照射,即持续照射8~12小时后停16小时或12小时再照射。统计认为,间断照射疗效同连续照射,但前者可明显减少光疗副作用,尤其减轻对机体DNA损伤,或避免体内过氧化物增加而对机体的损害。
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3.积极治疗各种并发症,如窒息、缺氧、酸中毒、低血糖、头颅血肿等,可避免或减少因高未结合胆红素血症发展成核黄疸的危险性。早产儿或低出生体重儿的血脑屏障功能尚未完善,即使血清胆红素不升高,也要引起足够重视,严密检测核黄疸的发生及进行早期干预。
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4.据报道,黄连、茵陈、大黄在血液中可取代胆红素与白蛋白结合,使游离胆红素升高,有诱发胆红素脑病的可能。苦黄注射液中含有大黄、茵陈;茵栀黄注射液含有茵陈,对新生儿应慎用。黄连可引起新生儿溶血,在新加坡已禁用于新生儿。
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(三)医患沟通
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向家长宣传预防新生儿黄疸的知识,生后及时喂养。部分高未结合胆红素血症有发生胆红素脑病的危害,预后不佳,尽管进行了治疗也可有脑性瘫痪等后遗症,应事先交代。对于宫内感染患儿,治疗好转后,出院后仍需长期随访观察,须事先向家长交代。
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(四)病历记录
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在现病史与体格检查中,记录引起新生儿黄疸的各种疾病的描述,包括鉴别指标与诊断依据。家族史中记录有无黄疸家族史。在病程记录中记载蓝光照射的时间、有无不良反应、治疗后黄疸与血胆红素减少情况。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容与疗效观察,对胆红素脑病患儿,记录可能出现后遗症,出院后应门诊随访。
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儿科住院医师手册(第二版) 第十节 新生儿溶血病
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新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn)是指母婴血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血性疾病。本病多发生在胎儿与早期新生儿,根据病因,主要分为两种类型:①ABO溶血病,主要发生于母亲为O型、父亲与胎儿为A型或B型者。40%~50%的ABO溶血病发生在第1胎。②Rh溶血病,Rh血型系统在红细胞上有6种抗原:C、D、E、c、d、e,依抗原强弱性排列依次为D>E>C>c>e。以RhD溶血病为多见。Rh溶血病一般较少发生在未输过血母亲的首次妊娠中,在其后的妊娠中,常随胎次的增加而加重。
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[诊断步骤]
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(一)病史采集
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1.现病史 询问黄疸出现的时间是否为生后24小时内,黄疸进展是否很快。询问患儿是否伴有精神萎靡、水肿、面色苍白、嗜睡、尖叫、吐奶或惊厥等情况。
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2.过去史 询问有无新生儿窒息史。
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3.个人史 询问患儿为第几胎第几产,出生时是否早产、低出生体重,有无窒息、缺氧,生后有无排便史,有无喂奶等。
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4.家族史 询问母亲妊娠胎次,有无流产、死胎史,有无接受过输血或血制品,询问母血型。询问父母的ABO与Rh血型、外祖母的Rh血型。询问兄弟姊妹有无新生儿黄疸病史。
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(二)体格检查
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注意患儿有无全身水肿、苍白,观察黄疸的程度及进展。注意有无肝脾肿大、腹水、胸腔积液、心音低、心率快、呼吸困难等,吸吮反射、拥抱反射有无减弱或消失,以及肌张力是否改变等。
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(三)辅助检查
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实验室检查中,血红细胞、血红蛋白下降,网织红细胞和有核红细胞增高,血清总胆红素和未结合胆红素明显上升。ABO溶血时,母为O血型、婴儿为B或A血型,改良直接Coombs试验阳性和抗体释放试验阳性可确诊。Rh溶血时,母Rh血型阴性,婴儿Rh血型阳性,直接Coombs试验阳性和抗体释放试验阳性可确诊,间接法Coombs试验阳性有一定参考价值。游离抗体试验阳性可评估溶血。
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