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治疗有效后,体温逐渐上升至正常,硬肿消退,反应好,吃奶好,大、小便正常。治疗后如硬肿持续不消退,或突然出现呼吸困难、两肺细湿啰音、无尿、抽搐及消化道出血,应采取相应的措施,积极防治。重度患儿均有多脏器功能障碍,注意观察反应、呼吸、心率、心音变化,尿量、血压等改变。
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(二)动态诊疗
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1.病程中出现呕吐、腹胀、便血等,多为新生儿坏死性小肠结肠炎,应立即禁食1~2周,给予胃肠减压、止血、抗感染、全静脉营养,供给足够的热量,并维持体液平衡,液体量每日120~150ml/kg,热量419~502kJ/kg(100~120kcal/kg)。
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2.发生肺出血时,立即给予气管插管,吸净血性分泌物,保持气道通畅,气管内滴入立止血0.5U,然后行正压呼吸。详见本章第九节“新生儿肺出血”。
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3.发生少尿、无尿等急性肾功能衰竭表现时,在保证循环量前提下,给呋塞米(速尿)1~2mg/kg静脉推注,同时限制液量,量出而入,液体入量=不显性失水+前1日尿量+胃肠道失水量+引流量-内生水。注意纠正电解质紊乱,如高钾血症、低钠血症、低钙血症,并纠正代谢性酸中毒。
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[临床经验]
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(一)诊断方面
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根据临床表现如皮肤、皮下脂肪硬肿即可明确诊断本病。关键要根据硬肿范围、体温及全身情况做出病情程度的判断。同时还应尽量明确有关病因诊断,有利于针对病因及病情进行治疗,及时控制病情发展,防止并发症出现。夏天体温不低的硬肿往往与感染有关。
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(二)治疗方面
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1.对于重症患儿,复温及供给充足的热量是治疗的关键,但要正确复温。低体温持续时间长、低体温明显时,均应缓慢复温,开始提供的温度比患儿肛温高1~2℃为宜,然后逐渐提升供给的温度,使患儿体温渐渐上升,过快复温、输液可能导致肺出血,或因耗氧量增加、脑缺氧而导致抽搐等。
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2.重症患儿病程早期不宜经口喂养,避免发生坏死性小肠结肠炎,可先用全静脉营养,同时加用肠内微量喂养,或非营养性吸吮(参见本章第一节“早产儿”),待病情好转,消化道功能恢复后,方可开始经口喂养。
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(三)医患沟通
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向家长交代预防新生儿寒冷损伤综合征的知识。本病在环境温度低时易于发生,初生婴儿应注意合理保暖,尽早喂养,补充热量等。由感染引起的本病多为重度,并发症多。重度硬肿症发生多脏器功能障碍也多,病死率高,应事先交代。
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(四)病历记录
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在现病史与体格检查中记录新生儿寒冷损伤综合征的症状和体征,着重描述皮肤硬肿的表现与范围。在病程记录中每日记载复温治疗后硬肿表现与范围的变化。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容及疗效观察,对重度硬肿病人或出现并发症者,出院后需定期门诊随访,复查脏器功能,出院小结中记录出院医嘱。
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儿科住院医师手册(第二版) 第十四节 新生儿败血症
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新生儿败血症(neonatal septicemia)指在产前、产时或产后,细菌侵入新生儿血液并生长繁殖,产生毒素而造成的全身各系统病变的急性感染性疾病。本病多见于早产儿,或有胎膜早破>24小时、母产时发热、羊水有腐败臭味、脐炎的新生儿。
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[诊断步骤]
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(一)病史采集
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1.现病史 询问有无不吃、不哭、不动、面色灰白,是否嗜睡、体温不稳定或高温或体温不升。询问有无皮肤黄染、出血点、皮疹,有无呕血、便血、呕吐、腹胀、腹泻、气急、发绀、抽搐、呼吸不规则等。
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2.过去史 询问有无新生儿窒息、产伤、胎粪吸入综合征、脐炎、皮肤感染等病史。
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3.个人史 询问是否早产及低出生体重,有无宫内窘迫及Apgar评分等情况。询问有无被进行过侵入性医疗操作如插入导管等。农村患儿有无挑“马牙”、挤“奶眼”情况。
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4.家族史 询问母亲产前、产时有无感染及发热史,有无胎膜早破,早破时间持续多久,有无羊水污染及产程延长等病史。
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