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2.甲胎蛋白(AFP) 成人甲胎蛋白正常值<20μg/L(放免法)。生后1个月内甲胎蛋白正常值是1 000~3 500μg/L(放免法),生后1~2个月正常值为210μg/L左右,2~3个月为62μg/L左右,>3个月同成人甲胎蛋白正常值。CMV感染急性期AFP大多异常增高,如超过上述AFP高界,表明肝功能再生能力强,预后较好;如病程迁延,数月后AFP仍持续在高水平,将进展为慢性肝炎;而在重症肝炎,AFP往往不高或增高不明显,说明肝细胞再生能力低下,预后较差,故AFP可作为判断预后的一项指标。
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3.ALT与GGT 新生儿CMV感染经治疗后ALT、GGT下降较为明显,但有时在下降至略高于正常水平时,可持续相当一段时间;当继发感染时,常会出现反跳现象;如短期内ALT迅速下降,黄疸急剧加深,胆红素升高,呈“胆酶分离”现象,则为重症肝炎表现,预后极差。GGT持续不下降表示有胆道梗阻可能,需注意复查B超。胆汁淤积者加用利胆的药物如熊去氧胆酸。胆道梗阻、重症肝炎患者禁用熊去氧胆酸。
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(二)治疗方面
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更昔洛韦的剂量与疗程尚未统一。据报道,每次5mg/kg,每日2次静脉滴注,2~3周后患儿排CMV病毒明显减少,但停药后不久又可排CMV病毒。目前认为,对于CMV亚临床感染,可每次5mg/kg,每日2次静脉滴注,2周后改为每日1次静脉滴注,总疗程2~4周。对于CMV肝炎或CMV肺炎,总疗程延长为4~8周。对于损害2个或2个以上器官的CMV全身性感染,总疗程6~10周。在开始的2周内,有条件时可在第1、2、7、14天应用高效价CMV免疫球蛋白,每日400mg/kg静脉滴注,疗效更佳。
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(三)医患沟通
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1.向家长介绍新生儿巨细胞病毒感染发生的原因,如患儿母亲乳汁中CMV-DNA阳性,告诉家长宜停母乳喂养,改人工喂养。
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2.先天性CMV感染可有中枢神经系统后遗症,如小头畸形、智力低下、运动障碍、耳聋等,应向家长交代清楚。
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3.使用更昔洛韦可有白细胞计数下降,应向家长说明每周查2次血常规的必要性;由于更昔洛韦治疗时间较长,要向家长说明坚持治疗的重要性和必要性,使其能配合治疗。
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4.如果围生期感染发生较早,黄疸持续时间较长,且面色呈暗黄色(阴黄),大便持续白陶土样,往往预后较差。因患儿免疫力低下,易合并各种感染,治疗效果差。肝功能衰竭、肝硬化常是致死的主要原因,须向家长说明。
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(四)病历记录
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1.在现病史与体格检查中记录何时出现黄疸及程度、持续时间,有无惊厥发生,是否母乳喂养,大便的颜色、肝脾肿大等情况。描述能排除先天性弓形虫病、单纯疱疹病毒感染、先天性风疹综合征、先天性梅毒的阳性及阴性症状、体征。
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2.病程记录中要记录入院后血生化、CMV、IgM、尿CMV-DNA、腹部B超、头颅CT检查的结果;抗病毒药疗程及疗效,治疗后复查肝功能、胆红素、CMV-DNA的结果。
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3.出院医嘱中记录向家长交代出院后需要继续用保肝药物治疗,根据病情每隔2周或1个月门诊随访1次,肝功能正常后可考虑逐渐停药。
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儿科住院医师手册(第二版) 第二十节 先天性弓形虫病
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先天性弓形虫病(congenital toxoplasmosis)是由于妊娠期母亲感染弓形虫,通过胎盘传播给胎儿而引起的新生儿感染或疾病。多数母亲无临床表现,少数有原发感染的症状。弓形虫病是人畜共患传染病,猫、狗、兔等是重要传染源。
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[诊断步骤]
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(一)病史采集
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1.现病史 询问有无发热、呕吐、皮疹、抽搐,患儿精神状况如何,有无异常哭闹,吃奶如何,是否喂养较困难。询问黄疸出现的时间、高峰、持续时间及消退情况。是否有咳喘。
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2.过去史 询问有无癫痫、脑性瘫痪、失明、智力低下、肝炎、心肌炎、肺炎、肾炎的病史。
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3.个人史 了解患儿的胎次产次,是否早产,出生时有无窒息,出生体重如何,是否为低体重儿。
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4.家族史 母亲既往有无自然流产或死胎、死产史,本次妊娠有无先兆流产或保胎史,孕期是否身体健康,有无发热、皮疹、脑膜炎、肝炎、淋巴结肿大等情况。同胞兄妹中有无类似病史,家族中有无同样疾病患者。家中是否养猫、狗、鸟等宠物。
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(二)体格检查
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1.注意有无皮肤黏膜损害,皮疹可是细点状丘疹、弥漫性斑丘疹或紫癜,斑疹可累及全身,包括手掌、足底。有无消瘦、贫血貌、水肿、皮肤及巩膜黄染、肝脾和浅表淋巴结肿大。有无小头畸形、无脑畸形,小头畸形常反映脑损害严重。眼科检查有无视网膜脉络膜炎、小眼球、无眼球等畸形。
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