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儿科住院医师手册（第二版） 第二节 苯丙酮尿症
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苯丙酮尿症（phenylketonuria）是一种由于苯丙氨酸代谢途径中的酶缺陷而引起的常染色体隐性遗传的代谢缺陷性疾病。本病分两大类型：①经典型，占98％，是由于缺乏苯丙氨酸羟化酶（PAH）所致；②四氢生物蝶呤（BH4）缺乏型，占2％，是由于缺乏鸟苷三磷酸环化水合酶（GTP-CH）、6－丙酮酰四氢生物蝶呤合成酶（6-PTS）、二氢生物蝶呤还原酶（DHPR）、甲醇胺脱水酶（CD）所致。上述这些酶缺乏使苯丙氨酸不能转换为酪氨酸，酪氨酸及其产物黑色素减少，影响酪氨酸转变为多巴及多巴胺；影响色氨酸转变为5-羟色胺（5-HT）。血中的苯丙氨酸积聚，产生了大量苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸和羟基苯乙酸等旁路代谢产物，这些产物的堆积及多巴胺、5-HT等神经递质的合成减少，可抑制脑髓鞘的形成并引起脑发育不良。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问有无喂养困难、呕吐、易激惹、生长发育迟缓、智能如语言等发育落后、抽搐、嗜睡、多动、攻击性行为、反复湿疹等，尿与汗液有无鼠尿臭味或特殊发霉味。
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2．过去史 询问有无反复湿疹史。
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3．个人史 询问个人生长、智能、动作、语言等发育情况。
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4．家族史 询问父母是否近亲婚配，家族中有无智力低下或类似病人。母孕期有无病毒感染或特殊用药史。
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（二）体格检查
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毛发、皮肤、虹膜色泽呈浅淡色，皮肤干燥，可见湿疹，全身和尿液散发出特殊的鼠尿臭味，智力与运动发育落后，小头畸形，肌张力增高，步态异常，腱反射亢进，手细微震颤，肢体有重复动作，兴奋不安。BH4缺乏型病人肌张力减低，嗜睡，惊厥，角弓反张。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 尿三氯化铁试验、二硝基苯肼试验常为阳性。血液苯丙氨酸浓度升高（正常为0.06～0.18mmol/L）。应用高压液相层析法测定尿液中新蝶呤及生物蝶呤的含量，可用于区分何种酶缺乏。外周血中的红、白细胞内或皮肤成纤维细胞内GTP-CH、6-PTS或DHPR活性低下。用DNA分析的方法对PAH和DHPR缺陷进行基因诊断。四氢生物蝶呤负荷试验用于BH4缺乏型的诊断。
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2．特殊检查 头颅CT或MRI检查可见弥漫性脑皮质萎缩。脑电图检查可见高峰节律紊乱、灶性棘波等。智力测定智商可低于50。
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（四）诊断要点
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1．临床表现
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（1）患儿出生时正常，以后可出现喂养困难、呕吐、易激惹、多动、癫痫，3～4个月后逐渐表现出智力与运动发育落后，全身和尿液散发出特殊的鼠尿臭味，常有湿疹、小头畸形，肌张力增高，皮肤白皙，毛发、虹膜色泽变浅，行为异常，震颤。
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（2）部分患儿可表现正常，或仅见智力稍低下或不同程度的皮肤白皙。
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（3）尿三氯化铁试验、二硝基苯肼试验可为阳性，但须排除黑酸尿症、枫糖尿病、酪氨酸病等代谢病及口服水杨酸类、吩噻嗪类药物。新生儿期筛查（Guthrie细菌生长抑制试验）可阳性。
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2．确诊检查
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（1）血苯丙氨酸浓度＞1.22mmol/L，血酪氨酸正常或稍低，即可确诊为经典型。
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（2）苯丙氨酸负荷试验，口服苯丙氨酸0.1g/kg，血苯丙氨酸浓度＞1.22mmol/L，血酪氨酸不升高。
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（3）尿液中新蝶呤及生物蝶呤的测定，在PAH缺乏时新蝶呤与生物蝶呤均增加；在GTP-CH缺乏时新蝶呤与生物蝶呤均减少；在6-PTS缺乏时新蝶呤增加；在DHPR缺乏时生物蝶呤增加。
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（4）四氢生物蝶呤（BH4）负荷试验，餐前半小时口服BH420mg/kg，4小时后原升高的血苯丙氨酸浓度明显下降，可确诊为BH4缺乏型。
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（5）外周血中的红、白细胞内或皮肤成纤维细胞内GTP-CH、6-PTS或DHPR活性低下。
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