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(三)辅助检查
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1.实验室检查 血常规检查可有轻度贫血,白细胞升高,中性粒细胞升高及核左移。血沉增快、C反应蛋白(CRP)增高或阳性,黏蛋白增高。咽喉拭子培养A组β溶血性链球菌可阳性,咽喉部或血清溶血性链球菌细胞壁抗原检测可阳性。血清抗链球菌溶血素O(ASO)抗体滴度升高,血清抗透明质酸酶、抗链球菌激酶、抗脱氧核糖核酸酶B抗体阳性。血清蛋白电泳白蛋白降低,α2及γ球蛋白升高。急性期血清IgA升高,亚急性期或慢性期IgG升高。心脏炎者抗心肌抗体、肌钙蛋白、肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶可升高。舞蹈病者血清抗豆状核抗体或抗下丘脑抗体阳性。
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2.特殊检查 心电图有P-R间期延长,心动过速,Q-T间期延长等改变。心脏X线检查可有心脏扩大,心包炎者心脏呈烧瓶状。风湿性心瓣膜病者二维超声心动图可有心脏扩大、瓣膜病变。
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(四)诊断要点
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1.典型风湿热的诊断标准(1992年Jones诊断标准)
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(1)主要表现 ①心脏炎(有下列四项之一:新出现有意义的杂音如心尖部全收缩期杂音或舒张中期杂音、心脏增大、心包炎、心力衰竭);②游走性多发性关节炎;③舞蹈病;④皮下结节;⑤环形红斑。
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(2)次要表现 ①发热;②关节痛;③风湿热既往史;④心脏瓣膜病;⑤血沉增快;⑥CRP阳性;⑦白细胞增多;⑧心电图P-R间期延长。
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(3)近期链球菌感染证据 ①咽喉拭子培养阳性或快速咽喉部抗原检测阳性;②抗链球菌抗体滴度升高;③近期猩红热等。
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具有上述2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现(有心脏炎作为主要表现者,心电图P-R间期延长不能作为次要表现;有关节炎作为主要表现者,关节痛不能作为次要表现),再加上近期链球菌感染证据之一项,排除与风湿热类似的疾病后,可诊断为风湿热。
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上述诊断标准适用于急性风湿热首次发作。对已往有风湿热病史,或现患风湿性心脏病患儿或舞蹈病患儿,风湿热诊断标准可放宽。有舞蹈病或隐匿性心脏炎而排除其他病因者,可不必具有近期链球菌感染证据。已确诊的风湿热或风湿性心脏病者,出现1个主要表现,或发热、关节痛,或血沉增快、CRP阳性,加上近期链球菌感染证据,提示风湿热复发。
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2.不典型风湿热的诊断
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(1)心脏表现 ①持续性窦性心动过速不能用其他原因解释者;②第一心音低钝,心尖区Ⅱ级收缩期杂音,或有明显的第三心音;③心电图出现P-R间期或Q-T间期延长,或ST-T段改变。
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(2)关节表现 游走性关节痛,但无红、肿、热及活动障碍等表现。
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(3)发热 发热超过2周。阿司匹林(每日100mg/kg)诊断性治疗3~5日后体温下降,用药期间体温不再回升。
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(4)链球菌感染史 发病前1~3周有链球菌感染的证据或病史,抗链球菌溶血素O(ASO)升高,或咽喉拭子培养阳性。
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具备第(1)项中任何一项或第(2)项,再加上其他任何一项,并排除病毒性心肌炎、结核、结缔组织病等,可诊断为不典型风湿热,这些病例应按风湿热治疗。
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3.风湿活动的指标
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(1)已有风湿性心脏病患儿出现以下情况中3项以上者可考虑有风湿活动 ①原有心脏杂音性质发生变化或出现新的杂音;②近期出现心脏进行性增大或心功能减退;③心力衰竭不易控制;④心率增快,新出现的心律失常;⑤发热、苍白、多汗和乏力;⑥心力衰竭时血沉正常,心衰控制后血沉反而加快,CRP、黏蛋白增高及进行性贫血;⑦近期上呼吸道链球菌感染,心脏症状出现或加重;⑧抗风湿治疗2周后病情好转。
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(2)风湿热患儿出现下列情况,提示风湿活动持续存在 ①主要表现持续存在;②C反应蛋白不转阴;③血沉快或上下波动;④P-R间期动态改变。
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(五)鉴别诊断
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1.链球菌感染后综合征(链球菌感染后状态) 在扁桃体炎后出现低热、关节痛、ASO升高、血沉增快、心电图一过性早搏或轻度ST-T改变,但心脏无明显杂音,应用青霉素加小剂量泼尼松后很快恢复正常,不再复发。与风湿热不同。
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2.与关节有关病变
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(1)幼年特发性关节炎 特点为对称性,以小关节受累为主,手指关节梭形肿胀,早期也可表现为游走性关节炎,但受累位置持续时间较长,后期有关节结构及其附近骨质破坏,发生关节畸形,且非甾体类抗炎药物治疗效果不大明显。风湿性关节炎往往是大关节的游走,持续时间十分短暂,1~2日内可游走1~3个不同的关节,不留畸形,对非甾体类抗炎药物治疗效果明显。
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(2)结核感染过敏关节炎 又称Poncet病、结核性风湿病,可表现反复关节炎,但有肺结核病变、PPD试验阳性和结核中毒一系列表现,可伴皮肤结节性红斑、疮疹性角膜结膜炎。非甾体类抗炎药物治疗无效,抗结核治疗有效。
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(3)化脓性关节炎 以金葡菌败血症并发者最常见,起病初期可有多个关节痛,以后局限于个别关节,出现局部红、肿、热、痛和活动受限,甚至关节有积液或积脓,临床上有感染的一系列表现,血培养常为阳性。
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