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2．不完全KD冠状动脉病变的发生率比完全川崎病患儿高约85％，由于早期应用免疫球蛋白治疗可大大减少冠状动脉病变，由20％～25％减少至2％～4％，因此早期诊断非常重要，延误诊治是病人心血管受累的主要原因之一。冠状动脉病变发生的高危因素是：①1岁以下男孩；②C反应蛋白强阳性；③红细胞比容＜0.35；④血浆白蛋白＜35g/L；⑤血小板＞200×109/L或＜35×109/L；⑥发热＞2周；⑦血沉＞100mm／小时或增快＞4周；⑧血钠＜135mmol/L。
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（二）治疗方面
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1．对阿司匹林的初始剂量与热退后如何减量仍有争议。①初始剂量：欧美学者主张用每日80～100mg/kg，日本推荐中等剂量，即每日30～50mg/kg，认为大剂量阿司匹林反而可抑制血管内皮细胞环氧化酶，影响前列腺素I2的形成，促进血小板聚集形成血栓；而且应用大剂量阿司匹林易发生胃肠道反应，并损伤肝细胞。我国多数医院使用中等剂量治疗，治疗效果满意，不良反应少。由于阿司匹林见效缓慢，不能显著降低冠状动脉瘤发生率，因此必须与免疫球蛋白同时使用。②热退后减量：有学者认为应改为小剂量，即每日3～5mg/kg，此剂量能防止血小板凝集和冠状动脉病变处的血栓形成。亦有学者认为KD患儿热退后，炎症情况如白细胞和血小板数增高、血沉增快、CRP阳性等仍存在，减量过快，可能会使冠状动脉损害发生率增高。因此退热后72小时，阿司匹林应减为每日15～30mg/kg，再用2周，根据血沉、CRP等恢复情况再减为小剂量每日3～5mg/kg。
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2．静脉免疫球蛋白无反应型KD，占KD患儿的10％，是并发冠状动脉瘤的高危因素。这种KD是指大剂量静脉用免疫球蛋白（2剂，每剂1～2g/kg）后36小时，患儿仍发热，体温≥38℃，或热退后2～7天再次发热，并伴有前述诊断标准中除发热外其他5项中至少1项者。对此建议做以下处置：①重复1～2次大剂量免疫球蛋白（1～2g/kg）。②糖皮质激素治疗，用甲泼尼龙每日20～30mg/kg冲击治疗1～3天，然后改为口服泼尼松每日2mg/kg，CRP正常后减量，2周内减停。须与阿司匹林合用。有冠状动脉病变者不能应用甲泼尼龙冲击治疗，可用小剂量甲泼尼龙（每日2mg/kg）或氢化可的松静脉滴注。③对应用糖皮质激素治疗后发热仍不退者，有报道可加用乌司他丁（蛋白酶抑制剂）、英夫利昔（抗肿瘤坏死因子抗体）、已酮可可碱、细胞毒性药物如环磷酰胺或氨甲蝶呤、血浆置换。
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（三）医患沟通
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在选用药物治疗时，应事先交代其可能出现的毒副作用，如糖皮质激素可诱发感染、阿司匹林可引起出血等，以便取得家长及患儿配合。根据病情向家长告知本病常见并发症是冠状动脉病变，极少数严重者将有心肌梗死的可能。出院后须门诊随访，复查血沉、CRP等，应特别强调按期复查超声心动图的重要性。如出现冠状动脉病变须长期应用阿司匹林，应说明坚持服药的必要性。
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（四）病历记录
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在现病史与体格检查中记录能排除猩红热、败血症、类风湿性关节炎等的描述。如应用免疫球蛋白治疗，应向家长交代免疫球蛋白是血液制品，不能排除传播感染的可能性，家长应在输血同意书上签名以示同意。在病程记录中记载确诊依据、治疗内容与疗效观察，在出院小结中记录出院后门诊随访的时间及复查项目、出院医嘱。
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（吴星恒 张淑英 吴升华）
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儿科住院医师手册（第二版） 第五章 感染性疾病
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第一节 流行性感冒
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流行性感冒（influenza）简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒根据抗原性不同，可分为甲、乙、丙三型流感病毒；根据流感病毒表面的血凝素（H）和神经氨酸酶（N）抗原性的不同，每型病毒又可分为若干亚型。亚型的H、N变异后成为新型流感病毒，人群对新病毒无免疫力，常引起大流行。引起历史上大流行的甲型流感病毒有原甲型、H1N1、H2N2、H3N2、新型H1N1、H1N2亚型。禽流感的H5N1、H9N2、H2N7及猪流感的H3N2可传染人类。人类流感病毒主要通过人与人之间飞沫传播，禽流感病毒由动物传染至人，一般不在人与人之间传播。患流感后对同株病毒的免疫力可维持2～4年，但对抗原变异的病毒株无免疫力，因此可反复发生流感。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问是否起病急剧，有无高热、畏寒、头痛、乏力、背痛、全身酸痛等以及2～3天后鼻塞、流涕、咽痛、干咳等，有无鼻出血、眼结膜红、流泪、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘或腹泻等。婴幼儿可高热惊厥，小婴儿可嗜睡、拒食、呼吸暂停。
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2．过去史 询问近7天内是否去过流感流行地区或与流感病人接触。或接触患禽流感的禽类及其排泄物。有无反复呼吸道感染、慢性疾病、应用免疫抑制剂等情况。
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3．个人史 询问生长发育史与药物过敏史。询问预防接种史，有无接种流感疫苗。
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4．家族史 询问家中有无流感病人，或有无发热、头痛、咳嗽患者。家中是否饲养鸡、鸟、鸭、猪、马等。家中鸡、鸟、鸭、鹅等有无患病、死亡。
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（二）体格检查
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注意体温，可达39～40℃。呈急性病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔黏膜可有疱疹，局部淋巴结肿大，精神较差。肺部听诊仅有粗糙呼吸音。并发支气管炎、肺炎时肺部可闻及干湿啰音。并发喉炎时可见三凹征。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查
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