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3．除血液外HBsAg还可存在于唾液、尿液、乳汁、精液等之中。由于HBsAg常与HBV同时存在，故往往被认为是感染性标志之一。但必须注意，HBsAg本身是没有感染性的。有的病人，虽然体内的HBV已被清除，但由于肝细胞内还存在着整合的病毒基因组，还能不断地复制HBsAg，这种病人的血液中虽有HBsAg，但无传染性。
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4．尽管HBsAg阳性率高，常作为简单易行的体检筛选项目，但单项HBsAg阴性不能排除乙肝。由于S基因发生了变异，HBsAg可阴性而HBV-DNA仍呈阳性，因此仅以单项HBsAg作为感染指标不够全面，应检测HBV-DNA。在HBsAg阴性的乙型肝炎患者中，HBV-DNA阳性率为30.7％。
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5．抗HBc可分为两种，抗HBcIgM及抗HBcIgG。抗HBcIgM在急性乙肝时出现较早，在HBsAg出现后2～4周、临床症状出现前即可检出，滴度较高，但持续时间较短，痊愈后6～18个月即可消失，所以抗HBcIgM阳性，特别是滴度较高时，常支持急性乙肝的诊断。特别是当急性乙肝病人血中的HBsAg已消失而抗HBs尚未出现时（窗口期）更有助于诊断。除急性乙肝外，慢性乙肝和乙肝病毒携带者，只要体内有乙肝病毒复制也都阳性。总的说来，抗HBcIgM阳性，且临床有肝损害，则常说明是乙肝病人。抗HBcIgG则不然，一方面在急性乙肝时它出现较晚，另一方面，一旦出现，常持续时间很长，甚至可持续终身，因此，它的阳性只能说是过去有过乙肝病毒感染，血清不一定有传染性，不能区别是过去感染还是现症病人。总抗HBc测定主要测定的还是抗HBcIgG，所以意义和抗HBcIgG一样。
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6．e抗原（HBeAg）阴性并不说明病毒停止复制。e抗原是在HBV复制过程中产生的，在急性感染时出现，稍迟于HBsAg，因此e抗原阳性常表示乙肝病毒复制，e抗原阳性血液表示传染性强。在HBV急性一过性感染后e抗原消失较早，e抗原长期阳性则说明是HBV携带者或是慢性乙肝患者。e抗原阴转，且e抗体阳转，称之为“血清转换”，是体内HBV消失前的必经过程。它表示乙肝病毒复制减少，传染性减弱，病情得到较好的控制。但近年来发现，如果前C基因发生变异的HBV变异株，突变阻止了HBeAg复制，可使e抗原消失但HBV仍在复制，传染性并不减少，HBV-DNA大多阳性，甚至有可能使病人病情加重。因此，e抗原阴性时虽说明传染性减弱，病情得到较好的控制，但仍要测定HBV-DNA和追踪观察，以明确是否仍有HBV复制和炎症活动。在东南亚，HBeAg阴性病人约占慢性HBV感染者的70％，部分患者仍为活动性肝病。HBV-DNA与前S蛋白转阴是抗病毒治疗有效的标志。
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（二）治疗方面
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1．在慢性乙型肝炎的综合治疗中，必须重视清除乙肝病毒。儿童期的慢性乙型肝炎如得不到有效的抗病毒治疗，必然在今后人生道路上因患肝硬化或肝癌而陷于不幸。应用IFN后，一般HBeAg的阴转率在40％～50％，HBsAg的阴转率低，为10％～15％。约1/3的患儿在给药后12个月HBV-DNA持续消失，近半数HBeAg阴转，其中部分患儿在HBeAg阴转的同时，抗HBs抗体出现。上述治疗反应，不一定在疗程结束时看出来，有的在疗程结束后半年内才出现。
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2．影响干扰素疗效的主要因素如下：①女性的疗效常较好；②有中度炎症活动的慢性肝炎反而优于较轻的慢性肝炎。仅是HBV携带者而无ALT增高等炎症活动时几乎无疗效；③ALT高者疗效常较好；④HBeAg及HBV-DNA定量较低者疗效常较好；⑤直系家属有乙肝集聚者疗效较差。⑥纤维化程度以不超过3期为好。也就是说，α干扰素治疗应在肝炎进展的早期开始。HBeAg阳性或阴性、HBV-DNA阳性的代偿好的肝硬化病人也可用α干扰素进行治疗，但需减少α干扰素的剂量，并进行密切监测。失代偿性肝硬化病人绝不能用α干扰素。α干扰素治疗期间不宜同时应用众多药物，一则影响疗效观察，二则可能带来意外的不良反应。
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3．应用拉米夫定应注意一定要长期用药，无血清转换者不能随意或擅自停药，如HBeAg阳性突然停药可使HBV-DNA再次转阳，ALT升高，称之为“拉米夫定撤药后肝炎”，个别病人甚至可发生重型肝炎。拉米夫定的另一缺点是1/3左右用药的病人体内的HBV发生YMDD变异，使病情反复；长期用药后虽然能提高HBeAg血清转换率，但也有病情恶化的，轻者ALT升高，重则出现肝功能衰竭。目前已有新药阿德福韦、恩替卡韦（entecavir）可治疗YMDD变异病毒。
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（三）医患沟通
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1．根据2007年中华儿科学会感染学组制订的阻断母婴传播的方案，凡携带HBV但非乙型肝炎的孕妇，在怀孕28周起，每4周肌内注射1次乙肝免疫球蛋白共4次，每次200～400U，后者适用于HBsAg和HBeAg均阳性，或HBV-DNA阳性的孕妇。第4次是在临产前1周内注射，其新生儿在生后12小时内，一侧臀部肌内注射1次乙肝免疫球蛋白100或200U，同时在另一侧接种第1针10μg重组乙肝疫苗，间隔1和6个月分别接种第2、3针乙肝疫苗。另一种方法是新生儿在生后12小时内和2周时分别肌内注射1次乙肝免疫球蛋白100或200U，并于生后第1、2、7个月分别接种一针乙肝疫苗。
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2．如母亲为“小三阳”，采用上述产前和产后免疫措施的同时，可进行母乳喂养。对于HBsAg和HBeAg均阳性，或HBV-DNA阳性的孕妇的新生儿，建议人工喂养。对于新生儿应长期随访，检测乙肝抗体，每年1次，如抗HBs＜10U/ml，立即接种1针乙肝疫苗，并在1个月后再次检验，使抗HBs＞10U/ml。
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3．对慢性乙型肝炎患儿家长，应告知抗病毒治疗的重要性、干扰素或拉米夫定的副作用、坚持长期治疗的必要性。对重型肝炎患儿家长，应告知病情严重性与预后，家长在病危通知书上签名以示理解。对肝功能正常、治愈出院的急性乙型肝炎患儿，须门诊随访，休息3个月，病情稳定可上学，但须避免剧烈运动。
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（四）病历记录
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在病史中注意记录家中有无黄疸或肝炎病人，患儿有无输过血或血液制品，有无被手术、拔牙、针灸等。在病程记录中记载本病的确诊依据、实验室检查的结果、治疗措施与近期疗效，对重型肝炎病人，及时记录抢救的时间、治疗方法与病人病情变化。在出院小结中记载出院后饮食方面、生活起居的注意事项、出院后注意休息与适当活动、门诊随访的时间与复查内容。
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（吴星恒 吴升华）
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儿科住院医师手册（第二版） 第十四节 肠道病毒71型感染
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肠道病毒71型感染（enterovirus 71 infection）是由肠道病毒71型（EV71）引起的、以无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等为特征的婴幼儿重症传染病。重症病人病情进展快，死亡率10％～25％。死亡病人从发病到死亡平均3天。肠道病毒71型传染性强，易引起暴发或流行。主要经粪－口途径、呼吸道飞沫、密切接触而传播，亦可经接触病人皮肤、黏膜泡疹液而感染。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问发热开始与持续的时间，皮疹出现的部位，有无口腔疱疹，有无四肢抖动、呕吐、嗜睡、呼吸困难、口吐泡沫，有无咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、头痛等症状及治疗经过。
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2．过去史 着重询问住所、幼儿园等周边有无类似病例以及接触史，询问过去是否有惊厥史、出疹性疾病史、中枢神经系统疾病史。
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3．个人史 询问预防接种史。
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4．家族史 询问是否有出疹性疾病史或类似疾病史。
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