1700603260
1．液体复苏 迅速建立2条静脉或骨髓输液通道，有条件的可放置中心静脉导管。
1700603261
1700603262
（1）第1小时快速输液 生理盐水20ml/kg，在10～20分钟内静脉推注，然后评估循环和组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。如循环无明显改善，再予以第2剂、第3剂，每剂10～20ml/kg。总量最多可达40～60ml/kg。不用葡萄糖，有低血糖者可用葡萄糖0.5～1g/kg。血糖＞11mmol/L可用胰岛素每小时0.05U/kg静脉滴注。注意有无肺水肿、心力衰竭，有条件时可测定中心静脉压。
1700603263
1700603264
1700603265
（2）继续和维持输液 继续输液用1/2～2/3张液体，根据电解质测定结果调整。在6～8小时内输液速度为每小时5～10ml/kg。维持输液用1/3张液体，在24小时内输液速度为每小时2～4ml/kg，24小时后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果应用碳酸氢钠。5％碳酸氢钠ml数＝｜－BE｜×0.5×体重（kg），或＝（22－测得mmol/L）×体重（kg）。先用半量，剩余半量根据血气分析结果情况再用，使pH达7.25即可。可适当补充低分子右旋糖酐、血浆，一般不输血。如HCT＜30％ ，可酌情输红细胞悬液，使Hb＞100g/L。
1700603266
1700603267
2．应用血管活性药物
1700603268
1700603269
（1）多巴胺 以每分钟5～10μg/kg速度持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不超过每分钟20μg/kg。低浓度时（每分钟2～5μg/kg）为多巴胺特异性受体激动剂，对肾及内脏血管具有选择性扩张作用，中等浓度（每分钟5～10μg/kg）则产生β受体为主亦兼有α受体激动作用，使心肌收缩力、心率和每搏输出量增加，与心输出量增加同时总的外周血管阻力也增加，所以血压亦随之稍升高。
1700603270
1700603271
（2）肾上腺素 冷休克有多巴胺抵抗时首选。以每分钟0.05～2μg/kg速度持续静脉泵注。肾上腺素可兴奋α及β受体。每分钟0.05～0.2μg/kg兴奋β受体，有心肌兴奋作用与扩血管作用。每分钟0.5～2μg/kg兴奋α受体，可使周围血管收缩，提高舒张压，保证冠脉灌注，改善心肌收缩力。
1700603272
1700603273
（3）去甲肾上腺素 暖休克有多巴胺抵抗时首选。以每分钟0.05～0.3μg/kg速度持续静脉泵注。去甲肾上腺素主要兴奋α受体，故主要表现为强大的血管效应。小剂量时，心肌的兴奋作用及血管的收缩作用使收缩压升高，舒张压则升高不明显，故脉压差加大。大剂量时则血管剧烈收缩。外周阻力明显升高，收缩压及舒张压均明显升高，脉压差变小。
1700603274
1700603275
（4）抗胆碱能药物 首选药物山莨菪碱（654-2），轻度休克剂量每次0.5～1mg/kg，重度2～3mg/kg，静脉推注，每10～15分钟1次，可连用数次至10余次。待面色转红，肢端转温，血压回升，尿量增加，即减量并逐渐延长用药时间。东莨菪碱剂量每次0.01～0.03mg/kg。用法同山莨菪碱。适用于低排高阻型休克或伴脑水肿患儿。
1700603276
1700603277
（5）正性肌力药物 伴有心功能障碍，或上述药物疗效欠佳时应用。多巴酚丁胺以每分钟5～10μg/kg速度持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不超过每分钟20μg/kg。多巴酚丁胺具有较强的正性肌力作用，外周血管收缩基微，无扩张肾和肠系膜血管作用，剂量过大可致高血压和心律不齐。多巴酚丁胺抵抗时可用肾上腺素，如有儿茶酚胺抵抗，可应用氨力农、米力农。参见第八章第十五节“充血性心力衰竭”。
1700603278
1700603279
（6）硝普钠 心功能障碍严重且又有高外周阻力时，在液体复苏及应用正性肌力药物的基础上应用。以每分钟0.5～8μg/kg速度持续静脉泵注。从小剂量开始，避光使用。
1700603280
1700603281
3．抗感染 如已获知病原菌，则按临床经验或药敏结果选用，剂量宜较大，首次可给冲击量（一般为首次量加倍），且必须静脉给药。为了更好地控制感染，抗菌药物可联合应用，一般二联即可，病情特别危重也可三联。若病原菌一时无法获知，可从感染途径来推测。有脓肿、胸腔及腹腔化脓性感染者应及早切开引流或穿刺抽吸积液。严重感染时可应用免疫球蛋白，每日400mg/kg，每日1次静脉滴注，用3～5天。
1700603282
1700603283
4．糖皮质激素 用于重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗休克时。应小剂量、中疗程。可用氢化可的松每日3～5mg/kg，或甲泼尼龙每日2～3mg/kg，分2～3次静脉推注，总疗程超过5～7日。
1700603284
1700603285
5．纠正凝血障碍 早期应用小剂量肝素5～10U/kg，加入生理盐水10～20ml中静脉注射，每6小时1次。符合DIC诊断指标则按DIC治疗。见第十章第九节“弥散性血管内凝血”。
1700603286
1700603287
（三）其他治疗
1700603288
1700603289
休克患儿均有不同程度低氧血症，轻度可用鼻导管吸氧，有严重呼吸衰竭者则应气管插管应用机械通气。
1700603290
1700603291
［病情观察］
1700603292
1700603293
（一）观察内容
1700603294
1700603295
1．休克监测内容包括血流动力学、内环境、脏器灌注与脏器功能4个方面。应用持续实时监护仪监测血压、脉压差、心率、心电图、呼吸频率、经皮氧饱和度、体温、肛指温差。另外，须监测尿量、血气分析、血小板、D－二聚体、凝血酶原时间、凝血酶时间、血糖、肝肾功能、24小时出入量、中心静脉压、血乳酸、多普勒超声心动图、神志反应、瞳孔及对光反应、四肢冷暖等。如每小时尿量＜1ml/kg，提示有效循环血容量不足，反之则恢复正常。如中心静脉压低、血压低，提示有效循环血容量不足；如中心静脉压高、血压低，提示右心功能不全或输液过多。影响中心静脉压因素较多，应综合考虑判断。
1700603296
1700603297
2．治疗有效时，可见：①毛细血管再充盈时间＜2秒；②外周及中央动脉搏动均正常；③四肢温暖；④意识状态良好；⑤血压正常；⑥每小时尿量＞1ml/kg。
1700603298
1700603299
（二）动态诊疗
1700603300
1700603301
1．休克伴有脑水肿时，脉搏有力，早期收缩压下降而舒张压上升，晚期收缩压上升，可高热，瞳孔有动态改变，有多种呼吸节律改变，这时应考虑脑水肿，应用甘露醇治疗。休克时少尿，如尿比重＞1.018，尿蛋白阴性，尿沉渣正常，则少尿为肾血流量不足所致；如尿比重＜1.018，尿蛋白阳性，尿沉渣有管型，则应注意有无肾功能衰竭，可检测尿素氮、肌酐。如在上述快速扩容治疗后仍少尿，血尿素氮、肌酐升高，则诊断急性肾功能衰竭，治疗见第九章第八节“急性肾衰竭”。
1700603302
1700603303
2．休克早期尽管有通气过度，但病情进展后通气功能处在潜在衰竭状态。一旦稍有气通分泌物堵塞，可在短时间内迅速发生呼吸衰竭，伴呼吸衰竭者病死率极高。因此，在治疗开始就应注意保持呼吸道通畅，经鼻导管或面罩给氧，及时吸痰，重度休克时早期应用CPAP。如吸氧2小时后PaO2无上升，仍＜70mmHg（9.3kPa），PaCO2也下降，PaO2/FiO2（吸入氧浓度）≤200mmHg，面色暗红，呼吸费力而节律尚齐，瞳孔无变化，多为并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），应气管插管给予机械通气PEEP治疗，有条件可应用高频振荡通气；应用酚妥拉明、山莨菪碱扩血管，呋塞米、糖皮质激素减少肺水肿，有条件可应用肺表面活性物质气管滴入。
1700603304
1700603305
［临床经验］
1700603306
1700603307
（一）诊断方面
1700603308
1700603309
1．本文提出的诊断标准，是2005年发表的国际会议的儿科感染性休克诊断标准。由于定义过于严格，可能不利于识别早期感染性休克。应用分期诊断标准，可早期识别。感染性休克早期血压可正常，因此不能认为血压下降才是休克。早期有呼吸增快、神志淡漠，如血气分析可发现通气过度引起的轻度呼吸性碱中毒。早期如重视呼吸增快，及时观察脉压差，可发现脉压差减少，应考虑感染性休克早期。如发现四肢发凉、皮肤大理石样花纹，则血压已显著下降，这时再考虑休克已较晚，可延误治疗。在严重感染性疾病中，如未考虑休克问题，见到心率快、呼吸快、面色苍白、四肢发绀，仍笼统地归于“原发病＋心力衰竭”、“原发病＋呼吸衰竭”而延误诊治，则可能突然心律紊乱、血压为零，抢救无效而死亡。