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1700603260 1.液体复苏 迅速建立2条静脉或骨髓输液通道,有条件的可放置中心静脉导管。
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1700603262 (1)第1小时快速输液 生理盐水20ml/kg,在10~20分钟内静脉推注,然后评估循环和组织灌注情况(心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等)。如循环无明显改善,再予以第2剂、第3剂,每剂10~20ml/kg。总量最多可达40~60ml/kg。不用葡萄糖,有低血糖者可用葡萄糖0.5~1g/kg。血糖>11mmol/L可用胰岛素每小时0.05U/kg静脉滴注。注意有无肺水肿、心力衰竭,有条件时可测定中心静脉压。
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1700603265 (2)继续和维持输液 继续输液用1/2~2/3张液体,根据电解质测定结果调整。在6~8小时内输液速度为每小时5~10ml/kg。维持输液用1/3张液体,在24小时内输液速度为每小时2~4ml/kg,24小时后根据情况进行调整。在保证通气前提下,根据血气分析结果应用碳酸氢钠。5%碳酸氢钠ml数=|-BE|×0.5×体重(kg),或=(22-测得mmol/L)×体重(kg)。先用半量,剩余半量根据血气分析结果情况再用,使pH达7.25即可。可适当补充低分子右旋糖酐、血浆,一般不输血。如HCT<30% ,可酌情输红细胞悬液,使Hb>100g/L。
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1700603267 2.应用血管活性药物
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1700603269 (1)多巴胺 以每分钟5~10μg/kg速度持续静脉泵注,根据血压调整剂量,最大不超过每分钟20μg/kg。低浓度时(每分钟2~5μg/kg)为多巴胺特异性受体激动剂,对肾及内脏血管具有选择性扩张作用,中等浓度(每分钟5~10μg/kg)则产生β受体为主亦兼有α受体激动作用,使心肌收缩力、心率和每搏输出量增加,与心输出量增加同时总的外周血管阻力也增加,所以血压亦随之稍升高。
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1700603271 (2)肾上腺素 冷休克有多巴胺抵抗时首选。以每分钟0.05~2μg/kg速度持续静脉泵注。肾上腺素可兴奋α及β受体。每分钟0.05~0.2μg/kg兴奋β受体,有心肌兴奋作用与扩血管作用。每分钟0.5~2μg/kg兴奋α受体,可使周围血管收缩,提高舒张压,保证冠脉灌注,改善心肌收缩力。
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1700603273 (3)去甲肾上腺素 暖休克有多巴胺抵抗时首选。以每分钟0.05~0.3μg/kg速度持续静脉泵注。去甲肾上腺素主要兴奋α受体,故主要表现为强大的血管效应。小剂量时,心肌的兴奋作用及血管的收缩作用使收缩压升高,舒张压则升高不明显,故脉压差加大。大剂量时则血管剧烈收缩。外周阻力明显升高,收缩压及舒张压均明显升高,脉压差变小。
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1700603275 (4)抗胆碱能药物 首选药物山莨菪碱(654-2),轻度休克剂量每次0.5~1mg/kg,重度2~3mg/kg,静脉推注,每10~15分钟1次,可连用数次至10余次。待面色转红,肢端转温,血压回升,尿量增加,即减量并逐渐延长用药时间。东莨菪碱剂量每次0.01~0.03mg/kg。用法同山莨菪碱。适用于低排高阻型休克或伴脑水肿患儿。
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1700603277 (5)正性肌力药物 伴有心功能障碍,或上述药物疗效欠佳时应用。多巴酚丁胺以每分钟5~10μg/kg速度持续静脉泵注,根据血压调整剂量,最大不超过每分钟20μg/kg。多巴酚丁胺具有较强的正性肌力作用,外周血管收缩基微,无扩张肾和肠系膜血管作用,剂量过大可致高血压和心律不齐。多巴酚丁胺抵抗时可用肾上腺素,如有儿茶酚胺抵抗,可应用氨力农、米力农。参见第八章第十五节“充血性心力衰竭”。
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1700603279 (6)硝普钠 心功能障碍严重且又有高外周阻力时,在液体复苏及应用正性肌力药物的基础上应用。以每分钟0.5~8μg/kg速度持续静脉泵注。从小剂量开始,避光使用。
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1700603281 3.抗感染 如已获知病原菌,则按临床经验或药敏结果选用,剂量宜较大,首次可给冲击量(一般为首次量加倍),且必须静脉给药。为了更好地控制感染,抗菌药物可联合应用,一般二联即可,病情特别危重也可三联。若病原菌一时无法获知,可从感染途径来推测。有脓肿、胸腔及腹腔化脓性感染者应及早切开引流或穿刺抽吸积液。严重感染时可应用免疫球蛋白,每日400mg/kg,每日1次静脉滴注,用3~5天。
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1700603283 4.糖皮质激素 用于重症休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑)、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗休克时。应小剂量、中疗程。可用氢化可的松每日3~5mg/kg,或甲泼尼龙每日2~3mg/kg,分2~3次静脉推注,总疗程超过5~7日。
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1700603285 5.纠正凝血障碍 早期应用小剂量肝素5~10U/kg,加入生理盐水10~20ml中静脉注射,每6小时1次。符合DIC诊断指标则按DIC治疗。见第十章第九节“弥散性血管内凝血”。
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1700603287 (三)其他治疗
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1700603289 休克患儿均有不同程度低氧血症,轻度可用鼻导管吸氧,有严重呼吸衰竭者则应气管插管应用机械通气。
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1700603291 [病情观察]
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1700603293 (一)观察内容
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1700603295 1.休克监测内容包括血流动力学、内环境、脏器灌注与脏器功能4个方面。应用持续实时监护仪监测血压、脉压差、心率、心电图、呼吸频率、经皮氧饱和度、体温、肛指温差。另外,须监测尿量、血气分析、血小板、D-二聚体、凝血酶原时间、凝血酶时间、血糖、肝肾功能、24小时出入量、中心静脉压、血乳酸、多普勒超声心动图、神志反应、瞳孔及对光反应、四肢冷暖等。如每小时尿量<1ml/kg,提示有效循环血容量不足,反之则恢复正常。如中心静脉压低、血压低,提示有效循环血容量不足;如中心静脉压高、血压低,提示右心功能不全或输液过多。影响中心静脉压因素较多,应综合考虑判断。
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1700603297 2.治疗有效时,可见:①毛细血管再充盈时间<2秒;②外周及中央动脉搏动均正常;③四肢温暖;④意识状态良好;⑤血压正常;⑥每小时尿量>1ml/kg。
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1700603299 (二)动态诊疗
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1700603301 1.休克伴有脑水肿时,脉搏有力,早期收缩压下降而舒张压上升,晚期收缩压上升,可高热,瞳孔有动态改变,有多种呼吸节律改变,这时应考虑脑水肿,应用甘露醇治疗。休克时少尿,如尿比重>1.018,尿蛋白阴性,尿沉渣正常,则少尿为肾血流量不足所致;如尿比重<1.018,尿蛋白阳性,尿沉渣有管型,则应注意有无肾功能衰竭,可检测尿素氮、肌酐。如在上述快速扩容治疗后仍少尿,血尿素氮、肌酐升高,则诊断急性肾功能衰竭,治疗见第九章第八节“急性肾衰竭”。
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1700603303 2.休克早期尽管有通气过度,但病情进展后通气功能处在潜在衰竭状态。一旦稍有气通分泌物堵塞,可在短时间内迅速发生呼吸衰竭,伴呼吸衰竭者病死率极高。因此,在治疗开始就应注意保持呼吸道通畅,经鼻导管或面罩给氧,及时吸痰,重度休克时早期应用CPAP。如吸氧2小时后PaO2无上升,仍<70mmHg(9.3kPa),PaCO2也下降,PaO2/FiO2(吸入氧浓度)≤200mmHg,面色暗红,呼吸费力而节律尚齐,瞳孔无变化,多为并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS),应气管插管给予机械通气PEEP治疗,有条件可应用高频振荡通气;应用酚妥拉明、山莨菪碱扩血管,呋塞米、糖皮质激素减少肺水肿,有条件可应用肺表面活性物质气管滴入。
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1700603305 [临床经验]
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1700603307 (一)诊断方面
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1700603309 1.本文提出的诊断标准,是2005年发表的国际会议的儿科感染性休克诊断标准。由于定义过于严格,可能不利于识别早期感染性休克。应用分期诊断标准,可早期识别。感染性休克早期血压可正常,因此不能认为血压下降才是休克。早期有呼吸增快、神志淡漠,如血气分析可发现通气过度引起的轻度呼吸性碱中毒。早期如重视呼吸增快,及时观察脉压差,可发现脉压差减少,应考虑感染性休克早期。如发现四肢发凉、皮肤大理石样花纹,则血压已显著下降,这时再考虑休克已较晚,可延误治疗。在严重感染性疾病中,如未考虑休克问题,见到心率快、呼吸快、面色苍白、四肢发绀,仍笼统地归于“原发病+心力衰竭”、“原发病+呼吸衰竭”而延误诊治,则可能突然心律紊乱、血压为零,抢救无效而死亡。
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