1700606767
1700606768
4．吸入异物可引起支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或不张，易继发感染，引起肺炎。固体异物如花生、瓜子呛入后，患儿突然呛咳，家长能清楚回忆病史；但有的小儿呛入稀饭、面条，无突然呛咳，以后反复发生肺炎，病史回忆困难。应仔细询问咳嗽的起因与时间。可根据胸部X线检查进行鉴别，必要时可行支气管镜检查。如呛入鱼肝油、牛奶则引起类脂性肺炎，多为早产儿，诊断较困难。
1700606769
1700606770
5．在长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患儿，如发热、咳嗽，有进行性发绀、呼吸困难却听不到肺部啰音，这种发绀吸高浓度氧也难以纠正，这时应考虑卡氏肺孢子虫肺炎。如进行血气分析，氧分压低但二氧化碳分压不高，显著的特点是肺泡动脉氧分压差（PA-aDO2）升高。这与呼吸窘迫综合征相似。如无实验室条件检查卡氏肺孢子虫，试用复方新诺明有效可拟诊。另一个进行性发绀、呼吸困难却听不到肺部啰音的疾病是弥漫性肺间质纤维化，这种发绀吸高浓度氧也难以纠正，血气分析结果与卡氏肺孢子虫肺炎相同，可见右心衰竭，X线胸片多为间质性肺炎。用大剂量糖皮质激素有效。长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患儿要注意霉菌性肺炎，该病近年来在儿科的发病率有上升的趋势。
1700606771
1700606772
6．有些患儿是以反复呼吸道感染就诊，可在1年内患3～5次肺炎。反复呼吸道感染原因众多，主要有以下几条：营养不良，维生素A、B或C缺乏症，锌缺乏症，佝偻病，缺铁性贫血，支气管异物后，被动吸烟，家庭空气污浊，胃食管反流，腺样体肥大，左向右反流的先天性心脏病，慢性铅中毒，先天性或继发性免疫缺陷病，支气管肺先天性畸形如支气管肺发育不全，隔离肺，肺囊肿等，囊性纤维化，慢性鼻窦炎，慢性咽炎，鼻后滴流综合征（上气道咳嗽综合征）、单纯性肥胖等。鼻后滴流综合征的患儿，睡眠时鼻腔分泌物向后流入气管，将病原体带入气管，引起长期咳嗽或反复支气管炎、肺炎。对于反复呼吸道感染患儿，应一一排查原因，去除病因才能根治。
1700606773
1700606774
（二）治疗方面
1700606775
1700606776
1．许多基层医院将糖皮质激素如地塞米松作为退热剂使用，这是完全不应该的。糖皮质激素降低机体免疫力，应用当天热退、症状改善，但可延长肺炎的病程，由1周延长至2周，使肺炎更难治愈。糖皮质激素仅用于重度肺炎伴有喘憋或中毒性脑病或休克或大量胸水时，并且须在有效的抗生素使用的前提下加用。
1700606777
1700606778
2．儿科门诊普遍存在的1日1次静脉滴注β内酰胺类抗生素如青霉素、头孢菌素，这也是不妥当的。该类药物是时间依赖性抗生素，除头孢曲松半衰期8小时之外，其他药的半衰期多为1～2小时，血浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的持续时间要达到用药间隔时间的40％以上，才能见效，这就必须每6～8小时1次静脉滴注。头孢曲松可1日1次静脉滴注。如果在门诊应用1日1次静脉滴注治疗患儿，只有两种抗生素可用，即头孢曲松与阿奇霉素。另外，应尽量避免将青霉素类与头孢菌素联用，联用可诱导细菌产生β内酰胺酶，发生耐药。
1700606779
1700606780
3．根据流行病学调查，我国儿童CAP的主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体。阿奇霉素作为CAP经验性治疗有以下优点：①可覆盖这4大病原体，尚可覆盖衣原体、军团菌、卡他莫拉菌、结核杆菌、非结核分支杆菌等。②半衰期长，每日仅用药1次，患儿应用的依从性好。③易进入细胞内，在扁桃体中浓度为血浓度的100倍，3日用药后维持组织中对抗主要呼吸道病原体的有效浓度（＞MIC）达10日。④细菌在支气管扩张、气管插管处管壁定植并形成生物被膜，一般药物不宜渗入，阿奇霉素可渗入。⑤同时具有糖皮质激素样抗炎、平喘作用。⑥每日用药1次，经济负担轻；而β内酰胺类药物每日用药2～3次（头孢曲松例外），每次用1支，经济负担重。阿奇霉素静脉滴注时浓度不能超过0.1％，速度应慢，否则可引起腹痛等胃肠道反应。
1700606781
1700606782
4．开始治疗48小时左右对疗效进行评估，有效者体温趋降、全身症状及呼吸道症状改善。开始治疗72小时症状无改善或一度改善又恶化者为无效，无效时可换抗生素。无效原因有几点：①抗生素不覆盖病原菌；②抗生素的肺浓度在有效浓度之下；③病原菌耐药；④患儿免疫缺陷；⑤真菌或病毒或卡氏肺孢子虫感染；⑥有医源性感染灶如气管插管、导尿管等。
1700606783
1700606784
（三）医患沟通
1700606785
1700606786
1．在治疗中，肺炎患儿在开始时多为干咳，以后分泌物增多，咳嗽有痰，痰从少到多，由黏稠到稀薄，最后逐渐消失。许多家长不了解这一变化，认为痰多是病情加重的表现，从而认为治疗无效，对此应耐心解释，同时静脉滴注、雾化吸入化痰药，翻身拍背，促进分泌物排出。
1700606787
1700606788
2．患儿出院时向家长讲解疾病的有关知识，指导家长合理喂养，加强体格锻炼，以改善小儿呼吸功能；对易患呼吸道感染的患儿，在寒冷季节或气候骤变外出时，应注意保暖，以免着凉。对家长吸烟者，应嘱家长避免患儿被动吸烟，保持室内空气清新。
1700606789
1700606790
（四）病历记录
1700606791
1700606792
在现病史及体格检查中注意记录能排除支气管炎、肺结核、气管异物的描述，家族史中记录家庭中有无吸烟者。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中记录出院后平时生活中的注意事项与出院医嘱。
1700606793
1700606794
1700606795
1700606796
1700606798
儿科住院医师手册（第二版） 第六节 支气管哮喘
1700606799
1700606800
支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素（如尘螨、动物毛屑及排泄物、真菌、花粉、豚草等，呼吸道感染如病毒、支原体感染，强烈的情绪变化，运动或过度通气，吸入冷空气、粉尘或其他刺激性气体，服药如阿司匹林）时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
1700606801
1700606802
［诊断步骤］
1700606803
1700606804
（一）病史采集
1700606805
1700606806
1．现病史 询问有无喘息及呼吸困难的表现，此次喘息已持续多长时间，何时较重，活动时是否加重，能否平卧，是否影响睡眠；询问咳嗽已有多长时间，是否以清晨及夜间为重，是否伴有发热，是否有痰、痰的颜色。咳喘发作前是否有某种诱因，如接触花粉、油漆、尘螨、鱼虾等变应原，或者季节变换、呼吸道感染、剧烈运动等，是否服用过阿司匹林。
1700606807
1700606808
2．过去史 询问是否有反复咳喘病史，从几岁开始，共发作几次，发作的频率如何，如每周发作几次、每月发作几次或每年发作几次。是否有湿疹、皮肤过敏、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、食物过敏；是否有毛细支气管炎、鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、肺炎支原体感染、肺炎衣原体感染、胃食管反流，以及可引起胸腔内气道狭窄的先天畸形。有无药物过敏史。
1700606809
1700606810
3．个人史 询问有无牛奶过敏；有无生长发育的落后，特别是身高、体重落后；是否接种过卡介苗、百白破三联疫苗等。有无被动吸烟。
1700606811
1700606812
4．家族史 询问父母或亲属中是否有哮喘病史或其他过敏性疾病史。家庭中有无吸烟者，有无饲养猫、狗等宠物。
1700606813
1700606814
（二）体格检查
1700606815
1700606816
注意胸廓外形，有无胸廓饱满或桶状胸（胸廓前后径增加）；有无呼吸困难、三凹征、气流受阻的表现（呼气相延长、喘鸣、肺部进气减少）肺气肿的征象。注意两肺哮鸣音、干啰音分布与响亮程度。有时可闻及粗湿啰音，在体位改变或咳嗽后可被清除或部分清除。严重气道梗阻时，呼吸音减弱或消失，不能闻及哮鸣音，此为“闭锁肺”，是哮喘最危险的体征。注意检查有无鼻炎、鼻窦炎和湿疹。注意呼吸的频率、节律，心音、心率，是否有呼吸衰竭、心力衰竭的表现。
[
上一页 ]
[ :1.700606767e+09 ]
[
下一页 ]