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4)低增生性AML 先在第7~14天用HRT,每日2mg/m2静脉滴注;每周1~2日用VCR,每日1.5mg/m2静脉滴注。待骨髓象、血象增生状态改善后再进入上述诱导缓解化疗。
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(3)缓解后治疗
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1)巩固治疗 完全缓解者再用原方案1疗程。APL用DAE方案1个疗程。
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2)根治性缓解后化疗 完成巩固治疗后选择化疗或造血干细胞移植。
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按以下顺序进行化疗:①中大剂量Ara-C+DNR(或VP16)方案。第1~2日用DNR,每日40mg/m2静脉滴注30分钟,或VP16每日100mg/m2静脉滴注3~4小时;第1~3日用Ara-C,每次2g/m2,每12小时1次静脉滴注2~3小时,或第1~4日用Ara-C,每次1g/m2,每12小时1次静脉滴注2~3小时。间歇3~4周,连做3个疗程。②HA方案2个疗程。③中大剂量Ara-C+DNR(或VP16)方案1个疗程。如果Ara-C剂量为1g/m2的中剂量治疗,则再进行2个疗程(共6个疗程)。疗程之间间歇是3~4周。总疗程12~15个月。
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异基因造血干细胞移植应用指征:①HR-AML第1次完全缓解后(CR1);②复发AML第1次完全缓解后(CR2);③有优裕条件的MR-AML,第1次完全缓解后(持续缓解6个月时);④APL治疗1年后融合基因持续阳性者。
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3)骨髓抑制性维持治疗 只限于因经济条件原因不能进行上述治疗者。选用DA、HA、EA、CE方案中3个有效方案轮替应用,完全缓解后第1年每4周1疗程,第2年每6周1个疗程,第3年每6~8周1个疗程,持续缓解3年终止治疗。
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(4)中枢神经系统白血病预防性治疗 AML各形态亚型(除M4、M5外)在诱导治疗期进行1次三联鞘注,完全缓解后进行2次三联鞘注。M4、M5患儿在诱导治疗期进行3~4次三联鞘注,完全缓解后每3个月1次三联鞘注,直至终止治疗。三联鞘注药物与剂量同ALL。
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(5)中枢神经系统白血病治疗 同ALL。
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(6)治疗中注意事项 ①诱导缓解化疗中要用别嘌呤醇,在第1~14天每日10mg/kg口服。②诱导缓解化疗力争1个疗程达到完全缓解,1个疗程结束后24小时(第9天)复查骨髓,若原始、幼稚细胞≥15%,可追加Ara-C静脉滴注3天,每日200mg/m2。若原始、幼稚细胞<15%,可应用粒细胞-单核细胞集落刺激因子。③诱导缓解化疗1个疗程未达到完全缓解,应再进行下1个疗程争取达到完全缓解。④加强支持治疗,积极防治感染。⑤DNR总剂量必须≤300mg/m2。
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[病情观察]
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(一)观察内容
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1.住院治疗期间每天观察并记录症状与体征的变化,如体温、肝脾肿大、淋巴结肿大的改变。每2~3日查1次全血常规。诱导缓解治疗过程中,定期做骨髓涂片检查,了解病情变化,判断对现治疗的反应。记录成分输血的种类及次数。
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2.注意各种化疗药物的副反应,密切观察,及时处理。详细记录化疗方案的用药时间、剂量,用药前后肝肾功能、心电图、血常规的变化。应用柔红霉素时注意心脏毒性;用左旋门冬酰胺酶时注意急性胰腺炎,给予低脂、低蛋白饮食,每次用药前后查尿糖、尿淀粉酶,每周查血淀粉酶。应用全反式维甲酸时,注意维甲酸综合征、高白细胞综合征、高颅内压综合征、高组胺综合征,易发生头痛、呕吐、颅内压升高,可应用甘露醇治疗。应用三氧化二砷注意消化道反应、颜面下肢水肿、关节肌肉酸痛、皮肤色素沉着、肝肾功能损害。
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(二)动态诊疗
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1.诱导缓解治疗过程中,患儿经历强烈的细胞毒性药物作用后,必然会发生严重的骨髓抑制。如中性粒细胞过早或长时间<1×109/L,则易发生严重感染,应延迟或暂停化疗。此阶段可静脉滴注免疫球蛋白、粒细胞集落刺激因子(G-CSF),应用抗生素预防感染,输注粒细胞。如有重度贫血、血小板<20×109/L,可输注红细胞或血小板,防止血小板计数过低导致的严重出血,尤其是颅内出血。早幼粒细胞性白血病易发生DIC,可监测D-二聚体,应用肝素等治疗。
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2.AML完全缓解(CR)、部分缓解(PR)及未缓解(NR)的指标如下。
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(1)CR的标准 ①临床无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现;②血象中血红蛋白>90g/L;白细胞计数正常或减低,分类无幼稚细胞,血小板>100×109/L;③骨髓象中,原始粒细胞加早幼粒细胞<5%,红细胞系、巨核细胞系正常。红白血病疗效标准按急性白血病标准。CR者血象中应无幼稚红细胞。
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(2)PR的标准 上述临床、血象及骨髓象3项中有1~2项未达CR标准;骨髓象中,原始粒细胞+早幼粒细胞为5%~20%。
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(3)NR的标准 上述临床、血象及骨髓象3项均未达到CR标准,骨髓象中原始粒细胞+早幼粒细胞>20%,包括无效者在内。
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[临床经验]
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(一)诊断方面
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1.对不明原因的贫血、出血、不能以感染完全解释的发热,以及有多脏器浸润症状表现的患儿应考虑本病。对体格检查中发现有与出血程度不相符的贫血、肝脾大、淋巴结肿大、腮腺及睾丸肿大,尤其伴有骨、关节痛明显的患儿应考虑本病。
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2.有的患儿以关节肿痛而就诊,被误诊为类风湿性关节炎而长期应用糖皮质激素治疗。一年后又以肝脾大、贫血而再次就诊,经骨髓检查确诊为ALL。应用糖皮质激素治疗1周后,部分ALL患儿骨髓中原始细胞加幼稚细胞减少,可使诊断更加困难。有的ALL在一次大剂量糖皮质激素应用后即可完全缓解持续2~3周。因此,对于怀疑白血病而骨髓中原始细胞加幼稚细胞<30%的患儿,不能放弃白血病的诊断,而要详细询问有无应用过糖皮质激素。对应用过糖皮质激素治疗者,可在停用后2~3周再次骨髓检查,常可确诊为白血病。
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3.不能看到外周血出现幼稚白细胞就考虑为白血病。在婴幼儿,发生感染性贫血或溶血性贫血时,可发生骨髓外造血,外周血中出现幼稚粒细胞,感染或贫血纠正后这些幼稚粒细胞也消失。必要时可进行骨髓检查。
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