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3)COMP方案 第1、22日静脉滴注CTX,每次1.2g/m2;第3、10、17、24日各静脉滴注1次VCR,每次1.5mg/m2,最大量不超过2g;第12日用MTX,每次500mg/m2,1/3量静脉注射,2/3量静脉滴注4小时,当日补液量1 500~2 000ml/m2,24小时后用四氢叶酸钙,每次12mg/m2肌内注射,每6小时1次,共2~3次;在第1~37日中每日分3次口服泼尼松,每日60mg/m2。在第5、31、34日各三联鞘内注射1次。
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此外,对肿瘤负荷大者(巨大肿块、肝脾肿大、外周血白细胞>50×109/L),治疗初期应先用VCP方案1周(第1日用CTX,每次750mg/m2静脉滴注,VCR每次1.5mg/m2静脉注射;每日口服Pred1mg/kg共7日),待肿瘤负荷减少后再正规化疗,以避免“肿瘤细胞溶解综合征”,并充分水化及碱化尿液,口服别嘌醇每日10mg/kg,分3次应用,连用1个月左右。
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3.化疗副反应及处理
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(1)骨髓抑制作用 表现为全血细胞下降,骨髓呈严重抑制状态,白细胞总数<1×109/L,中性粒细胞绝对值<0.5×109/L,伴感染、弛张高热,在取血培养标本后应选用有效抗生素联合用药,如泰能+万古霉素及静脉用免疫球蛋白以迅速控制感染,此外可加用G-CSF,使粒细胞迅速恢复,当血红蛋白<60g/L时应输红细胞悬液,提高血红蛋白值,改善症状,当血小板<2×1012/L时常有皮肤黏膜出血症状,为迅速控制出血症状并防颅内出血,可输血小板悬液。
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(2)消化道反应 表现恶心、呕吐,严重时可致脱水及电解质紊乱,为防止发生该反应,应充分补液及补充电解质,化疗前可用止吐剂如5-HT受体阻滞剂昂丹司琼(枢复宁)、托烷司琼(欧必亭)、欧贝等。
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(3)心脏毒性反应 主要表现心电图异常如T波倒置,S-T段改变,严重时可产生心律紊乱、心力衰竭,多发生在多柔比星总应用剂量>300mg/m2时,可用维生素C、维生素E、肌苷口服。定期计算多柔比星总剂量,可改用对心脏毒性较轻的吡喃多柔比星、阿克拉霉素,并与不含多柔比星的方案交替应用。
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(4)脱发 停化疗后2~3个月头发会再生。
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(5)肿瘤细胞溶解综合征 多见于起病时外周白细胞≥50×109/L、幼稚细胞明显增高>30%及肝脾明显肿大者,化疗后使肿瘤细胞迅速死亡而致DNA大量分解,产生大量次黄嘌呤、黄嘌呤及尿酸堵塞于肾小管内,产生下肾单位肾病,临床可表现少尿、无尿、尿毒症、细胞内组织凝血活酶大量释放,而致出现弥散性血管内凝血(DIC)。防治原则如下:①对该类病人应充分水化、碱化尿液,加用低分子右旋糖酐及双嘧达莫(潘生丁)疏通微循环,防止白细胞淤积。②加用别嘌醇每日10mg/kg,分2~3次口服,可减轻或防止尿酸形成。③对白细胞>100×109/L者,可用血细胞分离技术去除血中过多幼稚细胞。④初次化疗应用药物剂量要小,如用VP方案后再用强化疗。⑤发生肾功能衰竭者,迅速采取血液透析以抢救生命。
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[病情观察]
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(一)观察内容
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治疗期间观察体温、食欲、淋巴结肿大、肝脾肿大、肿瘤压迫症状的变化,定期检测外周血象,每周1~2次。定期做胸部X线摄片、腹部B超、骨髓检查,了解病情进展情况。对治疗方案敏感者,应在1~2个疗程后即可达完全缓解或部分缓解标准,大多数病例在2个疗程后即可达完全缓解。
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(二)动态诊疗
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1.NHL是一组异质性疾病,准确的分型对判断病情发展和治疗反应很有帮助,结合免疫表型分类,可分为以下几个亚型:①淋巴母细胞性淋巴瘤,90%以上为T淋巴细胞性淋巴瘤。②未分化细胞性淋巴瘤,免疫分型上属B淋巴细胞。③大细胞性淋巴瘤,T细胞或B细胞性。
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2.疗效评定标准
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(1)完全缓解(CR) 经体检和影像学检查,肿瘤完全消失,骨髓正常超过1个月。
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(2)部分缓解(PR) 最大病灶的最大横直径与最大垂直直径的乘积减少50%以上,其他病灶无增大,持续超过1个月。
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(3)稳定(NC) 病灶两径乘积缩小不足50%或增大不超过25%,持续超过1个月。
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(4)进展(PD) 病灶两径乘积增大超过25%或出现新病灶。复发为达到CR后又出现新病灶。
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3.缓解时间判定 ①CR的时间:自开始判定为CR起,至肿瘤开始再现的时间。②PR的时间:自开始判定为PR起,至肿瘤两径增大到治疗前1/2以上的时间。③持续完全缓解(CCR)时间:自开始达到“CR”到一直维持“CR”状态的时间。④生存时间:从开始化疗至死亡或末次随诊时间(注明是否仍生存)。⑤无病生存时间:CR患儿从开始化疗至开始复发或死亡的时间(未取得CR者无此项指标)。
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[临床经验]
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(一)诊断方面
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1.对于长期发热、消瘦而就诊的患儿,如排除结核、结缔组织病并且骨髓检查无显著异常,应考虑有淋巴瘤的可能。许多NHL病人浅表淋巴结无显著肿大,而以腹部或纵隔淋巴结肿大为主,如进行腹部CT或胸部X摄片检查,常可发现肿块而确定长期发热的原因。对有胸水、腹水的病人可从胸、腹水找瘤细胞而确诊。如患儿无胸水、腹水,浅表淋巴结也不大无法进行病理活检时,只能依靠CT或超声波进行引导,对纵隔或腹腔内肿物进行细针穿刺获取病理组织,此时形态学诊断可能发生困难,有条件时可借助免疫组化或分子生物学方法给予确诊。对限于检验条件难以确诊而高度怀疑腹腔内肿物为淋巴瘤的病人,可进行剖腹探查,同时做脾切除,取腹腔或后腹膜淋巴结做病理检查以确诊。
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2.由于NHL往往呈全身性或广泛性分布,其临床表现十分复杂,病情进展也缺少规律性。与HL相比,易发生咽部、胃肠道、睾丸、肝脾侵犯,在纵隔、肺门、腹腔内有淋巴结病变,也较常累及骨髓,发生白血病样改变,较多侵犯中枢神经系统。该类病人在临床上表现多样化,很难早期发现,临床医生应高度重视,及时做全血细胞计数、骨髓穿刺、胸片、腹部B超等检查,有助于诊断。
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3.NL多以颈部淋巴结无痛性进行性肿大而就诊,在排除淋巴结炎、淋巴结结核后,应做淋巴结穿刺涂片或活检及确诊。该病初期淋巴结活检的病理变化可表现为炎症性改变,经常规抗炎治疗无效者应再次进行淋巴结活检,常可发现肿瘤细胞浸润。
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(二)治疗方面
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