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表13-5 肝性脑病分级
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级别 精神状况 震颤 脑电图 Ⅰ级（初期） 欣快，偶有抑制，轻微意识障碍，语言不清，思维迟钝，睡眠改变 轻微 正常 Ⅱ级（昏迷前期） 精神障碍比Ⅰ级重，困倦，行为异常，括约肌失控 存在 异常 Ⅲ级（半昏迷期） 嗜睡，但可唤醒，语言无条理，思维混乱 常有 异常 Ⅳ级（昏迷期） 对强烈刺激有反应（Ⅳa），或无反应（Ⅳb） 常无 异常 （五）鉴别诊断
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本病中全身各系统、脏器均可出现病变，当早期以某1～2个脏器病变为主时，需与该脏器的常见疾病区别。但往往由该脏器的疾病严重化而发展为MODS，鉴别内容只是判断是否可发展为MODS。
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［治疗方案］
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（一）一般治疗
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1．重点观察和监护 重点观察项目是体温、呼吸、脉搏、心率（包括心律、心音强弱）、血压、尿量、血小板计数、电解质、心电图、血气分析、中心静脉压测定、肝肾功能和凝血及纤溶系统指标等，根据病情变化，随时调整治疗方案，有条件和必要时可做血流动力学监测和Swan-Gang导管监测肺动脉楔压。
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2．对症治疗 维持有效血容量，保持电解质平衡，矫治贫血及低蛋白血症、脱水、酸中毒等，并应早期注意能量供应。
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（二）药物治疗
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主要是针对各器官功能障碍对策的组合，即对心力衰竭、休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、感染中毒性脑病或脑水肿、DIC、中毒性肠麻痹等的综合治疗。充血性心力衰竭见本书第八章第十五节，感染性休克见第五章第二十节、DIC见第十章第九节、急性肾衰竭见第九章第八节、急性呼吸衰竭见第七章第八节，本节不再重复。
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1．控制感染 根据感染的途径和部位，如呼吸道、神经系统、腹腔内或尿道感染等，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或阳性细菌有杀菌作用的抗生素，一般两种联合应用，然后根据血、尿、体温和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选择有效抗生素。对肠道厌氧菌须注意保护，因为这是一道有效抑制肠道需氧菌黏附及入侵肠黏膜的生物学屏障，因此，除非有明确指征，一般不宜随便使用有抗厌氧菌活性的抗生素，尤其是主要经胆道排泄的抗生素。如发现脓肿或脓胸形成应切开或穿刺排脓。
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2．控制休克 注意休克的分型，及时稳妥扩容。心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速扩容。在扩容基础上可应用血管活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流。
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3．早期脏器功能支持 早期纠正血容量不足和微循环障碍是防治MOSF发生发展的重要因素，须迅速应用晶体液扩容，然后根据情况应用胶体液，同时尚应注意心输出量的排出，有条件时可插Swan-Gang导管，测量肺动脉楔压。心脏支持应以补充血容量开始，如有前后负荷增加或心脏收缩功能减退，可慎重应用正性肌力药或血管活性药，多巴胺和多巴酚丁胺是常用的血管活性药，当血容量补充后，周围循环仍不能改善，而中心静脉压上升时，提示血容量已足，不能继续扩容，而须用血管扩张剂和改善心功能的药物。
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4．保护肾功能 在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素氮和肌酐上升，可应用呋塞米（速尿）1mg/kg半小时静脉注射1次，剂量加倍，直至尿量满意为止，为4～5次，总量不超过10mg/kg，如仍无利尿作用产生，则再增加剂量也无益，应寻找原因。
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5．营养支持 病危不能进食时，应进行胃肠外营养，但应注意不可过多补充非蛋白热量，否则可导致高渗性昏迷。胃肠外营养原则是逐渐增加输入种类及浓度，开始2天只输葡萄糖、电解质和氨基酸，葡萄糖输注起始速度为每分钟6～8mg/kg，以后数天内根据患儿耐受情况，逐渐提高至每分钟8～10mg/kg；氨基酸起始量为每日0.5～1g/kg，如确定患儿能耐受葡萄糖及氨基酸浓度及剂量，即可开始加用脂肪乳剂，开始量为每日0.5～1g/kg，逐渐加量，一般7～10天，患儿即可获足够热量及氮量，热量中糖与脂肪比例为60～70∶30～40。
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6．防止医源性疾病 注意在集中抢救中的医源性损害，如输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿。避免过多应用碳酸氢钠，尤其在严重肺功能不全情况下，避免过多应用碳酸氢钠，以免PaCO2增高，导致呼吸性酸中毒及pH下降。避免使用对器官毒性大的药物。机械通气时注意避免气压伤及肺部感染。
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7．连续性肾脏替代疗法（CRRT） CRRT是24小时连续的缓慢进行血液净化，模拟人肾脏的功能。CRRT方法包括连续性动－静脉血液滤过（CAVH）、连续性静－静脉血液滤过（CVVH）、连续性动－静脉血液透析（CAVHD）、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）、连续性动－静脉血液透析滤过（CAVHDF）、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）、持续性高通量透析（CHFD）、持续性缓慢超滤（SCUF）。近年来又发展了CRRT加血浆吸附器（CPFA）。在SIRS、MODS中，大部分细胞因子分子量为10～30kDa，可被CRRT清除。CRRT每天可清除20～40L体液中的细胞因子。近年来国内外应用CRRT治疗MODS病人，疗效显著。
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［病情观察］
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（一）观察内容
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观察神志反应、食欲、面色、体温、呼吸、脉搏、心率（包括心律、心音强弱）、血压、尿量、血小板计数、电解质、心电图、血气分析、中心静脉压测定、肝肾功能和凝血及纤溶系统指标等，有条件和必要时可做血流动力学监测和Swan-Gang导管监测肺动脉楔压。
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（二）动态诊疗
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MOSF临终发生心跳、呼吸停止，表现为呼吸、心跳停止，意识丧失或抽搐，脉搏消失，血压测不出，瞳孔散大，面色苍白或青紫。心电图监护可见心搏徐缓或室性心动过速、心室纤颤，直至心室停搏。抢救措施归结为ABC-DEF6点：A（airway）为通畅气道；B（breathing）为人工呼吸；C（circulation）为心脏按压，建立人工循环；D（drugs）为复苏药物应用；E（ECG）为心电图监护；F（defibrillation）为消除心室纤颤。详述如下。
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1．呼吸复苏，建立通畅的气管 首先必须清除口、咽腔和气管内分泌物，随即进行口对口人工呼吸，立即进行口对口吹气。如通气不足，即行气管插管，使用机械通气以加压给氧和辅助通气。呼吸兴奋剂应慎用。
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2．心脏复苏，建立血循环
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（1）心脏按压