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1)胸外心脏按压 将患儿平卧于硬板上,抢救者以手掌根部压心前区胸骨处。新生儿及婴儿心脏位置较高,应在胸骨中1/3处按压;儿童则在胸骨下1/3处按压;对10岁以上儿童可用双手按压,使胸骨下陷3~4cm,频率每分钟60次,学龄前儿童频率为每分钟80次。对较小婴儿可用双手环抱患儿胸部,将第2~5指并拢置于背部,双手大拇指置于胸骨中1/3处,然后用两手拇指与其余4指同时相对按压,深度约2cm,频率为每分钟100次。
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2)心脏复苏成功的标志 ①扪到颈动脉、肱动脉、股动脉跳动,测得血压>60mmHg(8kPa);②听到心音,心律失常转为窦性心律;③瞳孔收缩为组织灌流量和氧供给量足够的最早指征;④口唇、甲床颜色转红。
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(2)心肺复苏药物治疗
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1)心搏停止
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a.肾上腺素 在心脏未停跳前,宜采用小剂量,每次0.01~0.03mg/kg静脉注射(最好由中心静脉导管注入)。可每隔1分钟重复应用一次。一旦心跳停止,除心脏按压外,应用大剂量肾上腺素静脉注射,每次0.1mg/kg,最好由中心静脉导管注入,可重复3~5次,可使心脏停搏转为交界性或窦性节律。
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b.5%碳酸氢钠 心跳停止较久(数分钟)或原已有代谢性酸中毒时应充分纠酸。在使用碳酸氢钠时,应充分通气,排出二氧化碳气体。应用5%碳酸氢钠每次2.5ml/kg静脉滴注,可重复1~2次,与肾上腺素同时用。
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2)心搏徐缓 或为严重性窦性心动过缓,或系Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞所致,亦可为心跳停搏前的先兆。可应用:①阿托品,每次0.03~0.1mg/kg静脉滴注。②肾上腺素,具体用法同“心搏停止”。
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3)室性心动过速 利多卡因静脉注射的初次剂量为1mg/kg,在1~2分钟内推注完毕。如一次静脉注射无效,可每隔5分钟重复注射一次,直到心动过速停止或在20分钟内总量已达5mg/kg为止。并可根据病情继续以每分钟20~30μg/kg速度静脉滴注。
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4)心室颤动 应用胸外直流电除颤,采用轻便除颤器,其电极涂以导电胶,一极置于胸骨右缘,另一极置于左后腋线相当于心尖的水平面处。开始用2W·s/kg,以后根据病情用3~5W·s/kg,直到总量为400W·s为止。除颤前应保证氧的供应,并纠正酸中毒。有时电击复律后,室颤仍反复发作,此时应寻找原因,并进行针对性治疗。
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(3)纠正酸中毒 采用5%碳酸氢钠,首次用量为1.5~2ml/kg,静脉推注,如缺氧仍严重,可加到5ml/kg。此后可根据血气分析结果再给予碱溶液。大量高渗碳酸氢钠液可致高钠血症,易致颅内出血,必须慎用。
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3.大脑复苏
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(1)氧疗 一般采用鼻导管、口罩、头罩,或面罩等给氧,若吸入60%的氧,不应超过24小时,严重缺氧、紧急抢救需要时,可用100%纯氧,但持续时间不超过4~6小时为宜。
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(2)人工冬眠疗法 头部应用冰帽降温,全身降温(35~36℃)可用氯丙嗪和异丙嗪静脉注射,剂量每次0.5~1.0mg/kg。
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(3)降低颅内压 首选20%甘露醇,每次0.5~1.0g/kg,一般每6~8小时1次,重症者可合并使用呋塞米(速尿),一般每次0.5~1.0mg/kg。
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(4)糖皮质激素 地塞米松每日0.5mg/kg静脉滴注,疗程一般不超过3~5日。
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(5)钙通道阻滞剂 尼莫地平,每次0.5~1mg/kg,每日3次。
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4.心、肺、脑复苏后处理
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(1)病因治疗 在抢救过程中,应积极寻找引起心跳、呼吸骤停的原因,并采取相应治疗。
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(2)改善心功能、肺功能
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1)改善心功能及维持有效血循环量 在补充血容量的基础上选用酚妥拉明和多巴胺,以增强心肌收缩力,使心率加快,增加心脏排血量,改善组织器官的血液供应;亦可采用山莨菪碱(654-2)以改善微循环。
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2)改善呼吸功能 在心跳恢复的数日内常易发生呼吸衰竭,应采取湿化气道分泌物及雾化吸入治疗,定期吸痰以保持呼吸道通畅;病情较重者,须行气管插管或气管切开,并使用人工呼吸器加压给氧。防治肺部感染,疑有感染者,应及时送痰培养及细菌药敏试验,首先给予广谱抗生素治疗,以后按药敏结果改药。
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3)恢复脑细胞功能 细胞色素C15mg、辅酶A50U、ATP20mg,以10%葡萄糖液稀释后静脉滴注,每日1~2次。
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4)维持水电解质与酸碱平衡 ①水的供给:复苏患儿均有水潴留,应维持出入量负平衡,以不使体重增长为宜;②纠正酸中毒:心肺复苏后,如因缺氧所致代谢性酸中毒尚未得到纠正,则应补给5%碳酸氢钠;③低血钾:若应用大量脱水剂、碱性溶液、糖皮质激素和葡萄糖液而同时伴有多尿时,易引起体内缺钾与代谢性碱中毒,故应及时补钾;④高钠血症:由于大量使用碳酸氢钠及糖皮质激素,在复苏后早期可出现高钠血症,补液时宜用1/5~1/6张溶液。
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SIRS、MODS经及时诊治,心率、呼吸、血压等生命体征稳定、感染症状消失、器官功能的各项指标恢复正常,经随访3年无后遗症者为治愈。
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如能早期诊治SIRS,阻断SIRS的连续恶化,病情可好转,生命体征稳定,感染症状消失而痊愈,防止其发展成MODS。如在MODS阶段及时诊治,经积极抢救和治疗后生命体征稳定,仍可治愈。如发展成MSOF后,即使予以综合治疗,病死率依然很高,幸存者多有后遗症。MODS为儿科危急重症,病死率高达到80%~90%左右,若有≥4个器官功能衰竭,病死率高达到100%。
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