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1700620555 历史发展至此,其余的事似乎理应水到渠成了,毕竟人类已经为输血这一技术付出了太多的代价。可事实却是,ABO血型的重要性及其在输血中的意义,并没有如我们想象中的那般很快引起人们的重视。甚至在其后十余年的时间里,尚有一些学者在著述中无视兰德斯泰纳的血液凝集及血型的理论,继续误导医生们的实践。
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1700620557 虽然几乎所有的人都厌恶流血与死亡,近代人类历史上两次大规模的群体性厮杀还是出现了,一个个鲜活的生命在流淌了大量的鲜血之后,绝望地死掉了。
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1700620559 血,血,血!只有安全地给大量失血的伤员及时输入血液,才有可能挽救他们的生命。由于战伤而大量失血的事件不断发生,用输血的方法挽救伤员生命的需要显得十分迫切。就这样,在疯狂杀戮进行的同时,就在那些大人物威风八面运筹帷幄的同时,尚有无数无名的医生,为挽救伤员进行着积极的探索和艰苦的努力。
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1700620561 于是一系列的进步先后出现:德国医学家率先利用兰德斯泰纳的理论,将凝集反应应用于输血前的配血试验,只有红细胞和血清混合后不发生凝集的人之间才能进行输血。此一项举措便挽救了大量伤员,该方法得以在战火中迅速推广。1914年至1915年间,比利时人、阿根廷人、美国人分别独立地找到了用枸橼酸钠使血液不凝固的方法,使血液可以离体保存,将人与人之间直接输血变为间接输血;20世纪40年代,人类建立了第一批血库,甚至连苦难深重的中国也在1944年于昆明建立了第一个血库,以满足抗日战争对输血的需求。
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1700620563 输血技术终于在几次战火的洗礼中日臻完善。当我们回望这段一波三折的历史,在无尽的欷歔感慨当中,也许会对血型发现之前那段输血的历史倍感惊讶——我们居然在黑暗里摸索着爬行了那么久!可是当血型终于被发现时,人们却没能及时认识到它对输血技术发展的深远意义。所幸,兰德斯泰纳的贡献并没有被忽略太久,在战火中猛醒过来的人类世界,于1930年将诺贝尔医学奖授予ABO血型的主要发现者兰德斯泰纳。十年后,兰德斯泰纳又与另外一位合作者发现了人类Rh血型系统,进一步提高了输血技术的安全性,并为防止Rh血型不合导致胎儿溶血死亡提供了理论依据。尤为重要的是,兰德斯泰纳所开创的血清学检测方法使更多新的血型系统的发现成为可能,并成为免疫学发展的重要推力。“二战”后白细胞抗原(HLA)系统的发现,更是为器官移植供体的选择提供了强大的安全保障。
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1700620565 据说兰德斯泰纳是个不喜欢张扬的人。得知自己获得诺贝尔奖时,他正在实验室里工作,后来一直忙到很晚才回家,夫人早已睡了。兰德斯泰纳甚至没有叫醒她,跟她分享这一从天而降的喜讯。但世人不会忽略他的功勋,后人尊称兰德斯泰纳为血型之父,并将其身形印上了钞票。
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1700620570 心外传奇 [:1700619764]
1700620571 心外传奇 7 续写神奇,风云再起
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1700620579 心外传奇 所幸,后来的输血技术最终抖落了曾经的愚昧与残忍,成为挽救重症病人的生命、推动手术学科发展的一股重要推力。尤其是,若没有输血技术的出现,体外循环心肺机的设想就绝不会成为现实,心脏大血管的手术仍将是外科学的禁区。
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1700620581 然而,随着心脏手术例数的逐渐增多,很多不曾出现过的棘手的术后问题也开始浮出水面。李拉海在1998年的一次访谈中提到,当我们开始在心脏内部进行手术操作时,已经有人预计到,如果我们在某些特殊的位置进行缝合,心脏传导阻滞就肯定会出现。这可是足以致命的情况,这一关,以李拉海为代表的心脏外科的拓荒者们将如何闯过去呢?
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1700620585 心脏作为血液循环的主要动力器官,其泵血的功能有赖于心肌能够有规律地收缩和舒张,而心房与心室所以能够以一定的顺序和节律舒缩,则主要是由于心肌内部存在特殊的起搏点和传导通路。首先由位于右心房的窦房结(心脏的起搏点,动力的发电站,总司令部)发出的心电信号,在通过心房和房室交界区后,可以以很快的速度经过特殊的传导束(希氏束、左右束支和浦氏纤维,好比电线),传达到心室肌细胞,使其可以同步地收缩和舒张。如果在手术的过程中伤及了这些心电传导系统,那么心脏的收缩舒张功能将必然受到影响。
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1700620587 李拉海等早期进行的心脏手术中,虽然他们预计到了这一点,但是仍心存侥幸,希望得到最好的结果。然而,必然要降临的暴风雨,是不会因为人们美好的愿望而改变行程的。受当时的技术条件、认识水平和手术技巧所限,外科医生还不能有效地减少对传导束的损伤,于是糟糕的结果接踵而至。李拉海最初应用交叉循环和鼓泡式氧合器所做的70名室间隔缺损修补的病人,有不少发生了传导阻滞,其中一部分病例可能是术中对传导束的损伤不太严重,因此术后得以逐渐恢复,侥幸存活。最初的药物治疗措施仅有肾上腺素,到1955年时才又有了异丙肾上腺素,但这些措施也只能挽救很少的患者。当时另外7名发生了持久性完全性传导阻滞的患者,就没那么幸运了。在术后一周之内,他们先后死去。这对医患双方来说,打击都未免太大了些。病人虽未死于室间隔缺损这一原发病,却或许是提前死于手术带来的并发症——心脏传导阻滞。
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1700620589 这一问题的出现,当然会使部分批评者对有些心脏手术的安全性和必要性再次产生质疑。如果这个问题得不到很好的解决,那么心脏外科的发展必将大大受到影响。因为对于这部分病人来说,不做手术可能死,做了手术反而提前死了,那谁还选择手术治疗呢?为了找到解决办法,李拉海的团队再次回到实验室,将目光投向心脏起搏器。
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1700620593 两千五百年前,古代中国的《黄帝内经·灵枢》中有如下记载:“五十动而不一代者,五脏皆受气。四十动一代者,一脏无气。三十动一代者,二脏无气。二十动一代者,三脏无气。十动一代者,四脏无气。不满十动一代者,五脏无气。”这被有些西方学者认为是关于心脏传导阻滞的最早记载,中国古代的脉学理论也被认为是人类对心律失常的最早认识。但当时显然不可能有什么真正有效的办法。
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1700620595 从电方面来说,人类应用电击来治疗疾病则可一直上溯到古罗马时期。可那个时候人类并未掌握发电技术,怎么应用电击治病呢?难不成用闪电?当时罗马人应用的,确实是自然界中存在的电不假,只不过不是闪电,而是生物电——他们以电鳐为电疗机治疗头痛、关节痛等慢性疼痛。这种电击可以使人麻木,因而可产生一定程度的止痛效果。据说即使是现在,在法国和意大利沿海,还可能看到一些患有风湿病的老年人,在退潮后的海滩上寻找电鳐来当自己的“医生”呢。只是不知道有没有人误用了电鲶和电鳗,因为这两者可产生高达300~860伏特的电压,这足够把人电死了,当真就一了百了了。
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1700620597 电击与心脏问题发生关系,已经是18世纪的事了。当时已经有了利用电击来刺激心脏的初步尝试,人们用莱顿瓶和伏打电堆去刺激那些未受伤而死去的动物,试图使它们复苏。这些尝试极可能是受此前著名的青蛙腿电神经生理实验的启发——一位意大利医生发现,电可以使离体的青蛙腿发生抽动,于是人们隐隐觉得电与生命可能存在某种未知的神秘联系。
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1700620599 18世纪末,英国医生查尔斯·凯特(Charles Kite)记载了他用电击救活了一个看起来好像“死”过去的人,他使用的装置有可能是世界上第一台电击除颤器。某一天,有个三岁的孩子自窗口跌落后,出现呼吸心跳“停止”,各种常规措施均告无效。在经过家长的同意后,凯特决定用电击复苏试一试,死马权当活马医吧。让人吃惊的是,在尝试了几次电击之后,孩子居然真的出现了生命迹象!开始,自主的呼吸和心跳逐渐恢复了,十分钟后出现了呕吐,这个命大的孩子有救了。昏迷的情况又持续了几天,直到一周之后,这孩子才彻底恢复良好的精神状态。
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1700620601 我们现在当然知道人死不能复生,电击也绝对不会具有起死回生的神奇效果,从上面的记录来看,最大的可能是这个孩子因为脑部受损而出现了假死状态。由于呼吸、心跳等生命指征十分衰微,从表面看他几乎和死人完全一样,以当时有限的检查手段,自然很容易误认为他已经死亡。当时,孩子心脏的状态很可能是出现了室颤(即心室颤动,心室连续、迅速而无规律地发放电兴奋,频率可达250~600次每分,是心脏骤停猝死的常见因素),几次电击的尝试,恰好起到了除颤的作用,使心脏搏动恢复到正常节律。再结合孩子坠落伤的病史,以及出现呕吐和昏迷等特殊表现,当属脑外伤引起的假死无疑。只不过由于时代的局限,对于这种瞎猫碰到死耗子似的成功尝试,当时人们是无法给出合理解释的。
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1700620603 1802年,通过研究刚刚处死的犯人的尸体,有人证明了心脏各部分失去再活化的能力是呈一定顺序的,左心室最先,然后是右心室、左心房,最后才是右心房。这其实已经部分地揭示了心脏的电传导顺序。就这样,一点点摸索进步,一次次寒来暑往,转瞬间又是一个甲子。到1862年以后,开始有部分学者倡导对心脏跳停的病人实施电刺激术,并且不时有成功的记录。1875时,学者们对心脏的电生理机制有了更深入的认识,其显著标志是,法国人马雷(étienne-Jules Marey, 1830—1904)已可以利用毛细静电计对动物的心电信号进行描记了。这些努力与探索,到19世纪末由一个叫麦克威廉(John Alexander MacWilliam)的英国医生整合为系统的心脏除颤、起搏理论及操作规范,比如提出电极必须足够宽大,病人的皮肤须以盐水湿润等等。
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