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肝素及低分子肝素的抗凝血作用在于它能特异地与抗凝血酶（ATⅢ）结合，而后抑制凝血酶（Ⅱa）和Ⅹa因子的活性。肝素对凝血酶活性的抑制，需要其肽链上的五聚糖有足够的长度，较短的肽链不能催化此反应，但仍能抑制Ⅹa因子。低分子肝素常用的有速避凝、法安明等，速避凝的平均分子量为4.5kD（其中90％的分子量在2～8kD），其抗Ⅹa因子和抗Ⅱa因子的比率为4:1。速避凝对血小板功能的影响明显小于肝素，故它比肝素更少引起出血和血小板减少。皮下注射速避凝的生物利用率为90％～100％，而肝素只有24％，3～4h达最大抗Ⅹa因子作用，持续18h。
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速避凝与普通肝素特点比较（见表1-2）。
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表1-2 速避凝与普通肝素特点比较
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2．适应证
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预防或治疗血栓栓塞性疾病（深静脉血栓形成，肺栓塞，在血液透析中预防血块形成，不稳定型心绞痛，急性缺血性中风）。
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3．剂量与用法
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缺血性中风：0.4ml，每日2次；不稳定性心绞痛：0.05～0.1ml/10kg，每日2次，腹部皮下注射。
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治疗：持续7～14d。
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预防：0.3ml，1×7d。
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（0.6ml=15000ICUAⅩa，相当于6150IUAⅩa。）
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4．副作用及禁忌证
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低分子肝素偶可引起出血，主要发生于其他危险因子并存的情况下，偶有血小板减少症，偶有过敏性反应，一过性GPT升高。故仍应常规监测血小板，慎用于肝、肾功能不全者；不宜用于难以控制的高血压；不可用于肌肉注射；禁用于有凝血障碍、血小板＜60×109/L、脑出血、急性细菌性内膜炎、有易出血的器质性病变患者。
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5．临床应用
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肝素在心血管病的临床应用已多年，在介入治疗中亦已作为常规应用，不再赘述。下面重点介绍低分子肝素对不稳定性心绞痛及冠脉缺血的作用。
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Gurfiakel报道了1项临床试验，共219例。随机分成3组：①阿司匹林组73例（A组，2mg/d）；②阿司匹林+肝素组70例（B组，400IU，kg/d）；③阿司匹林+速避凝皮下注射组68例（C组，0.1ml/kg，每日2次）。观察5～7d。
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结果：3组心绞痛的再发生率分别为37％，44％和21％，C组的心绞痛再发生率显著降低；非致命性心肌梗死的发生A组9人，B组7人，C组无心肌梗死发生；无症状冠脉缺血3组发生率分别为38％、41％和25％；总的事件发生率A组59％，B组63％，C组22％。
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FRISC试验报道了法安明对不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死的作用，入选1506名，随机分为两组：①法安明组120IU/kg（最大10000IU，其包装1ml为10000IUAXa），每日2次。应用6d，在接下来的35～45d内，7500IU/d；②安慰剂对照组。
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结果：法安明组较对照组最初6d及试验终点的死亡和新的心肌梗死的发生率明显降低（4.8％，1.8％:10.5％，5.4％）。
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（二）凝血酶抑制剂
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直接抑制凝血酶活性及其与纤维蛋白的结合。已进行评估的药物有水蛭素（hieradin)、半合成水蛭素衍生物比伐卢定（bivaliradin)；低分子量活性部位抑制剂阿加曲班（argatroban)、依非加群（efegatren)。以上药物仅少量在临床应用，部分尚在研究中。仅水蛭素临床已治疗不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死疗效优于肝素，但水蛭素价格昂贵且较肝素更多导致出血。
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（三）华法林
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华法林为香豆素类口服抗凝血药，其抗凝作用是竞争性拮抗维生素K的作用，维生素K环氧化物在体内必须转变为特定的氢醌形式，方能激活凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。华法林阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，致产生无疑血活性的上述凝血因子的前体，从而抑制血液凝固。华法林可治疗血栓塞性静脉炎，降低肺栓塞的发生率和死亡率，作为人工瓣膜置换术后及心肌梗死的辅助用药。目前研究较多的为预防心房内附壁血栓（心房颤动所致）所致的脑卒中，据AFASAK、SPAFI、BAATAF、CAFA、SPINAF五个大型临床研究，用华法林预防房颤致脑卒中的疗效与对照组相比，风险降低68％（95％CI）。用华法林必须监测凝血酶原时间，使INR（国际标准化比值）控制在2.0～3.0，才能起到有效作用及少发生出血事件。华法林与酒精、胺碘酮、西咪替丁等合用可增加出血倾向，与巴比妥类、卡马西平、硫唑嘌呤等合用可减弱疗效，故必须注意。
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【思考题】
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1．试述新的抗血小板药物抵克立得和氯吡格雷的药理作用、药代动力学、适应证、不良反应。