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1．HSC的活化
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多种因子（细胞与非细胞）、氧化应激（活性氧-ROS）及ECM的改变等外部因素，通过TGFβ/Smad, NF-κB、PPAR、MAKP、P13K、JAK/STAT等使转导通路活化HSC, 促进活化的有TGF-β、TGF-α、IL-1、IL-4、胰岛素样生长因子、IL-6、PDGF、单核细胞趋化因子、成纤维细胞生长因子、凝血酶、血管内皮生长因子、内皮素-1、去甲基肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、CTGF、血小板反应蛋白、瘦素、激活素A。认为主要为TGF-β1、PDGF、单核细胞趋化因子、胰岛素样生长因子、IL-6等，肝细胞生长因子列入可能是促肝纤维化因子。有报道HCV的核心蛋白与HBXAg也有直接激活HSC的作用。
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2．HSC与其他细胞有关系
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前述HSC及活化HSC的多源性，活化的NK细胞可杀伤活化的HSC, 活化HSC可抑制T细胞的活化，从而调节免疫。目前人们十分重视与脂肪细胞的关系。HSC与脂肪细胞相似性，如贮存脂肪，对脂肪介质反应及被相似的信号分子——过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）调节，PPARγ在维持HSC静状态的表型具有重要作用，其减少有助于HSC的活化。PPARγ属配体激活的核因子，因此PPARγ配体有望成为抗肝纤维化新一类药物。脂肪有益于HSC, 但有害于肝细胞。活化HSC有一定的胰岛素抵抗。
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3．凋亡与HSC的关系
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凋亡与肝纤维化关系密切。Canbay等（2004）总结肝细胞凋亡与炎症、肝纤维化关系时，指出肝细胞的凋亡能诱导HSC的活化，抑制肝细胞凋亡的一个小分子半胱氨酸——天门冬氨酸蛋白酶抑制剂近已发展为临床试用；还可以通过RNA干扰技术（iRNA）阻止肝细胞凋亡而达抗肝纤维化治疗目的。现认为抗肝纤维化治疗应更多考虑能促进和加速活化HSC的凋亡，较抑制HSC的活化更为重要。动物试验发现一个真菌代谢物可通过加速活化HSC的凋亡，减轻肝纤维化的程度，而对肝细胞与静止HSC的凋亡均无影响。近认为HSC是肝脏炎症后的效应细胞，不直接参与炎症，肝脏炎症反应重要的细胞内介质NF-κB，有促肝细胞凋亡，抗HSC凋亡，通过下调NF-κB活性，可发挥抗肝纤维化作用。因此认为NF-κB是一个切合实际的治疗肝纤维化的靶标。
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4．与肝纤维化发生发展有关的基因（候选基因）
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Bataller等（2003年）总结了在动物实验和人类有关肝脏疾病中与肝纤维化发生发展有关基因。其中在动物实验中确定的候选基因见表3-3。影响人体肝纤维化进展的候选基因有17种，主要是在酒精性肝病方面，但研究中存在着诸多不足：①样本过小；②病人来源于三级医院，病情往往较为严重；③研究中采用的分子生物学技术缺乏标准化；④属于单基因研究；⑤未对基因和环境的相互作用进行观察；⑥对等位基因研究，尚未明确基因功能意义。肝纤维化是一种多基因调控失调病。Bataller等（2003）总结通过基因修饰法进行肝纤维化动物实验，显示候选基因至少有14种。人类肝纤维化研究，相关基因有17种，并指出目下研究中存在较多方法学的问题。Friedman（2003）认为宿主的基因表型是肝纤维化进展的内源性决定因素，更多的与特异的基因和单个核苷酸多态性的联系，很可能在以后5～10年内明确。近对HCV感染者全基因组扫描分析，从1500例中明确了400多个单核苷酸多态性，其中7个与肝纤维化进展有关。基因治疗的研究从单基因进入多基因方面考虑。Magness等（2004）用α-SMA与Ⅰ型胶原双基因转入原代培养HSC和小鼠，可提供更多的表示纤维产生细胞株的特征和评价抗肝纤维化药物的有用工具。
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表3-3 啮齿类动物模型中确定的候选基因（Bataller等 2003)
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不同病因慢性肝病肝纤维化发生的相关因素不完全相同。Bataller和Brenner（2005）总结慢丙肝与酒精性肝病肝纤维化进展相关基因完全不同，另尚有非基因因素参与。提示在研究与选择治疗时也应考虑；通过免疫调节者抗肝纤维化。2006年美国肝病年会，Muhanna等报道经小iRNA（siRNA）作用活化NK细胞杀伤活化HSC已获可喜的苗头。已有较多的报道T、B细胞、NK细胞与HSC的关系。免疫调节的抗肝纤维化作用值得重视。近年认为幼稚T细胞通过肝窦有孔的窦内皮细胞与肝细胞接触而活化，HSC有免疫负调节作用。关于肝纤维化发生机理研究诸多进展提示，肝纤维化治疗应全面考虑，既要针对致纤维化主要因子，又要不影响对人体重要生理功能。
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四、肝纤维化的基因诊断
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（一）由遗传病引起的肝纤维化的诊断
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因染色体变异、单基因遗传病和多基因遗传病所致的肝纤维化诊断，从理论上讲均可发现变异的基因，有关方面正处于研究中。例如先天性肝纤维化是因先天性染色劣性遗传所致的肝脏结缔组织增生，但肝实质细胞一般正常。原发性胆汁性肝硬化是由MHC编码遗传易感性免疫介导所致的慢性胆汁淤滞。特发性血色病是一种常染色体隐性遗传性代谢障碍或代谢缺陷性疾病，以铁离子代谢紊乱为特征。肝豆状核变性（Wilson病）是好发于青少年的常染色体隐性遗传病，主要是铜代谢异常而引起肝脏和锥体外神经综合征，用RFLP连锁分析，证实P68RS2.0标记可用于本病的症状前诊断。Alain等（1996年）对巴西人群中曼氏血吸虫高感染率产生原因分析后认为：高感染率的产生在很大程度上取决于患者染色体5q31－33区的基因。其后（2001年）对苏丹人群中血吸虫感染者进行分析后认为：感染者是否会发生严重的肝纤维化取决于一个主要的基因位点，该位点与IFN-γR1基因紧密连锁。该位点基因与5q31－33区的基因之间的关系尚不清楚。McManus等（2001年）对中国血吸虫感染者的HLAⅡ类抗原进行分析后发现：HLA-DRB1的等位基因为0901或1302者、HLA-DQB1的等位基因为0303或0609者易发展为肝纤维化。而HLA-DQB1的等位基因为1501或0601者即使感染了血吸虫，肝脏和脾脏也不会受累。另外还指出，当患者HLA-DQB1的等位基因位点为0601时，即使同时有HLA-DRB1*0901、HLA-DQB1*0303，也不易发展为肝纤维化。
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（二）测定mRNA水平
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1．测定肝组织中ECM、细胞因子、MMPs与TIMPs的mRNA水平有助于对肝纤维化机理的研究及对其诊断、治疗及预后的判定。
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2．测定患者外周血单个核细胞（PBMC）内的细胞因子、MMPs与TIMPs的mRNA水平，有助于对肝纤维化发生和发展的预测及肝纤维化的诊断。PBMC中的TGFβ1mRNA与肝组织中差异无显著性，并发现肝纤维化患者PBMC中TGFβ1和IFNγmRNA的含量比值可能有较大的临床意义。笔者等（2003年）对慢性乙型肝炎引起的肝纤维化患者诊断指标的研究中发现，筛选肝纤维化病人时，以血清PDGF-BB、PBMC中TIMP-1mRNA、TIMP-1mRNA/MMP-1mRNA联合最佳，同一项指标的诊断价值如TIMP-1的血清浓度优于其mRNA水平（见表3-4）。多种因素可以影响肝纤维化指标水平，因此，对于肝纤维化指标异常者应综合分析。前已述测患者PBMC中的SNP, 预测肝纤维化的进展可能有实用价值。肝纤维化是一个伴有千个基因及其编码蛋白变化的复杂疾病，高通量分析方法如基因表达芯片，质谱技术和反向蛋白质组学等正在应用于该病的研究。研究较多的丙型肝炎肝纤维化的研究，发现2个基因的变化与慢丙肝发展为进展性肝纤维化有关。近有报道对慢丙肝患者发展为肝硬化的危险因素分析，发现7个指标（基因）有关。目前已建立了小鼠肝脏基因表达网络的基因调节的基因组学水平分析，数量性状基因座（quantitative trait loci, QTLs）图可供比较使用（www.genenetwork.org)。郑敏等成功地构建了日本血吸虫病肝纤维化小鼠与正常小鼠HSC差异表达的消减cDNA文库，还发现有特异性蛋白分子YKL-40（人体软骨糖蛋白－39）有助于诊断，测定血吸虫病肝纤维化者血清YKL-40与透明质酸（HA）比较，结果显示其反映肝纤维化程度，优于目前认为最敏感的肝纤维化指标HA。近有报道小鼠肝脏与血浆全面的定量蛋白组学分布图，此有助研究各种肝病的发现机理、诊断、治疗和预防。
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表3-4 对9个指标进行ROC分析
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（三）测量血清（浆）相关基因产物
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过去研究较多的测定血清ECM成分的变化例如HA、PⅢP/PCⅢ、Ⅳ-C、LN称4项指标，国内外有根据多种相关指标，组合联合检测，通过数学演算从而建立数学诊断模型，已有10余种之多，2008年有两篇报道：分别为欧洲推荐的HA、PⅢP、TIMP-1和美国推荐的HA、TIMP-1、血小板计数。
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Lai等报道了小鼠肝脏与血浆的蛋白组学研究结果、获得全面的和定量的蛋白组学分布图，存在肝脏内的大都能在血浆内检测到，有助于更好地了解肝脏疾病的发病机制、诊断、治疗与预防。Morra等用表面增强激光解析电离蛋白质芯片飞行时间质谱（SELDITOF）法血清蛋白谱和已有肝纤维化检测指标在诊断慢丙肝活动中肝纤维化的比较，前者优于后者，但由于费用高昂、变化多等原因还是影响其在临床应用。目前还在寻找新的诊断方法，强调测定低浓度的血清蛋白的测定。必定要与老的方法比较。N-糖组分析是目下值得关注的，具有应用前景的用于辅助肝病诊断的重要手段。
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五、基因治疗
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表3-3提及有关抑制肝纤维化的基因已有用于抗肝纤维化的基因治疗动物实验研究。已有报道导入MMP-1、反义TIMP基因有一定的抗肝纤维化的作用，还有报道反义寡核苷酸（ASO）DNA, 能抑制Ⅰ型胶原mRNA的表达。IFN-γ基因的转入与TGFβ1基因的敲除对肝纤维化均有抑制作用。Rudolph等（2000年）报道端粒酶基因治疗端粒酶缺失的实验性肝硬化小鼠获较好效果，引人注目。期望在短期内通过动物实验从体外到体内进行大量研究仍属必要，进入临床试验恐非短期内能达到目的。基因治疗是正在快速发展成为极有前途的治疗人类疾病的方法。
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