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表4-4 白血病的染色体与基因改变
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（六）分子生物学检测
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急性白血病的染色体异常可累及某些基因，有时染色体检查尚无异常发现，但分子生物学检查已有特征性融合基因出现，因此分子生物学检测对急性白血病分型、预后判断及微小残留病变的检测都具有重要意义。APL伴t(15;17)使位于17号染色体上的RARα基因与15号染色体上的PML基因相互易位，形成PML/RARα或RARα/PML融合基因。根据PML基因断裂点的不同，有短型（S型）和长型（L型）融合基因转录本，S型的预后较L型为差。APL变异型易位t(11;17)系17号染色体上RARα基因与11号染色体上早幼粒白血病锌指蛋白（PLZF）基因发生融合，形成PLZF/RARα融合基因。APL伴PML/RARα融合基因转录本阳性的患者，对全反式维甲酸治疗效果甚佳，85％～90％可获得完全缓解，而PLZF/RARα融合基因转录本阳性者，对全反式维甲酸治疗无效。Ph染色体t(9;22）(q34;q11)为慢粒（CML）的标志染色体，分子生物学检测有BCR/ABL融合基因，由于断裂点不同，形成的BCR/ABL融合基因有差异编码的蛋白不同，Ph+CML其BCR/ABL融合基因转录8.5kb mRNA编码蛋白P210，而Ph+AL其BCR/ABL融合基因转录7.5kb mRNA编码蛋白p190。
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近些年，除了基础的细胞遗传学分析，新的分子生物学标记的出现预示着预后的好坏。包括FLT3-ITD, c-KIT和NPM1。但目前，对它们的检测还不普遍。FLT3（FLT3-ITD）基因编码一种跨膜生长因子受体，NPM1基因编码一种位于细胞核的穿梭蛋白。这两个基因在正常核型的患者中单独或同时出现。NPM1基因的突变可在细胞质中表达本应在细胞核中出现的穿梭蛋白，预示着一种好的预后，而FLT3基因的突变的预后意义还不确定，多数学者认为与预后不良相关。在伴有t(8;21)或inv（16)的患者中，伴有c-KIT基因突变者易复发。
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根据细胞遗传学及分子生物学可将AML分为低、中、高危，见表4-5。
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表4-5 AML的细胞遗传学及分子生物学危险因素
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三、诊断、鉴别诊断及分型
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（一）诊断
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根据临床表现、实验室检查、骨髓检查，急性白血病不难诊断。但有时应与某些疾病进行鉴别。
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1．传染性单核细胞增多症（以下简称传单）
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传单有发热，浅表淋巴结肿大，血象中有异常淋巴细胞易与急淋混淆。但传单无进行性贫血，无血小板减少和出血。血清嗜异体凝集试验阳性，病程呈良性自限性。
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2．肿瘤浸润骨髓
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少数累及骨髓的实体瘤，可产生类似白血病的临床和血液学表现。如神经母细胞瘤易与急淋相混淆。虽然瘤细胞在骨髓中成簇出现或呈玫瑰花结倾向，但瘤细胞可弥漫性侵犯骨髓。采用电子显微镜观察，很容易区分原淋巴细胞与神经母细胞瘤。此外，神经母细胞瘤患者尿儿茶酚胺含量升高，测定尿儿茶酚胺有助于鉴别诊断。
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3．再生障碍性贫血、骨髓增生异常症、粒细胞缺乏症及特发性血小板减少性紫癜
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这些疾病有时临床表现与急性白血病相似，应加以区别。但根据骨髓检查鉴别并不困难。
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急性白血病确诊后还应进行分类、分型。通过细胞化学、遗传学、免疫表型和分子生物学方法（即MIC-M分型）可将急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞白血病区别开来。
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（二）急性淋巴细胞白血病
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分三型。ALL各亚型的形态学特征，见表4-6。目前认为形态分型意义不大，而应该根据免疫学分型，对治疗、判断预后均有帮助。
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表4-6 ALL各亚型形态学特征
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（三）急性非淋巴细胞白血病
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