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4．微血管病性溶血
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慢性感染、肿瘤及抗原抗体复合物引起的ACD也可通过血管壁损伤引起的，血管壁损伤胶原纤维暴露，血管内微血栓形成而使微血管变窄，红细胞通过这些微血管时与纤维蛋白条状物相互作用以及血流的冲击，引起红细胞机械性损伤和变形，造成红细胞破坏产生血管内溶血。
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5．原位溶血
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有研究报道，ACD时EPO水平低下也可诱发原位溶血。
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（三）铁代谢异常
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1．铁的吸收减少
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机体在慢性疾病状态下常伴有消化道功能的异常，表现为铁摄入的减少和吸收减少导致机体缺铁。也有研究认为，铁吸收减少也是机体在发生肿瘤和感染时机体对细菌和肿瘤细胞的一种防御反应，因为细菌和肿瘤细胞均需要铁的营养，慢性炎症患者通过铁吸收减少，使微生物合成带铁体减少，从而使其生长受限，病原微生物中依铁酶的活性下降而减轻对机体的损伤，发挥免疫防御功能。
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2．铁分布异常及利用障碍
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在ACD病人中存在铁代谢异常，铁代谢紊乱是ACD的特征性表现也是ACD的主要病因，表现为血清铁降低和储存铁增加。铁分布异常可能与慢性疾病时细胞因子激活的巨噬细胞过度摄取铁而释放铁受阻有关。新喋呤是由激活的单核细胞或巨噬细胞释放的一种活性物质，是反映淋巴细胞、巨噬细胞所介导的细胞免疫活化状态的早期、敏感指标，有报道肿瘤病人免疫活性标记新喋呤（neopterin）和血清铁蛋白的增高相关。在鼠动物实验中发现注射TNF3h后，小鼠血清铁显著降低，同时伴有铁在脾脏积聚增加，伴随网状内皮系统释放铁和进入红细胞障碍。感染性疾病产生的急性时相反应蛋白α1抗胰蛋白酶通过转铁蛋白结合到转铁蛋白受体后形成复合物也影响铁的利用。在炎症和类风湿关节炎时IL-1分泌增加，刺激了中性粒细胞释放乳铁蛋白，乳铁蛋白与转铁蛋白竞争性与铁结合，而与乳铁蛋白结合后的铁不能再被利用，而是与肝脾内巨噬细胞的特殊受体结合，导致血清铁水平的降低和巨噬细胞内贮存铁增加。也有研究显示感染情况下肝源性抗菌蛋白Hepcidin（hepatic bactericidal protein）在IL-6的作用下明显增高，其主要生物学功能为抑制肠道铁吸收和抑制单核—巨噬细胞系统铁释放。此外，IFN-γ/LPS也可诱导自由基如NO、过氧化氢、超氧化物阴离子生成，通过活化铁调节蛋白（IRP）影响细胞铁蛋白和转铁蛋白受体转录后的调节，自由基还可损伤红细胞膜导致巨噬细胞对红细胞吞噬而进一步增加其铁的积聚，炎性刺激因子IL-1α、IL-1β、TNF-α还可通过诱导二价金属转运蛋白－1（DMT-1)表达，增加单核巨噬细胞对铁离子摄取，因此，ACD时显著的低铁血症和储存铁增加释放障碍直接导致骨髓幼红细胞铁利用受限，血红蛋白合成障碍而产生贫血。
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（四）其他因素
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HIV感染病人也常致贫血的发生，其可能的原因是HIV同时感染了骨髓基质细胞，而并非感染造血干细胞本身所致，而骨髓微血管内皮细胞是其主要的成分，在HIV感染状况下受感染的基质细胞，产生粒细胞集落刺激因子和白细胞介素6(IL-6)减少，对贫血的反应性减弱，进而引起红细胞生成不足。
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三、ACD的诊断及鉴别诊断
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（一）ACD的诊断
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（1）ACD常伴有慢性感染、炎症和肿瘤的病史。
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（2）ACD的临床表现多系轻、中度贫血，常被原发病所掩盖。
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（3）红细胞形态呈正细胞正色素性，30％～50％呈小细胞和低色素性，但平均红细胞体积MCV很少＜72fl。
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（4）血液铁有关指标：血清铁（SI）减低、总铁结合力（TIBC）降低、转铁蛋白饱和度（TS）正常或减低。
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（5）骨髓铁染色：骨髓可染铁增高，但铁粒幼细胞减少。
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（6）血清铁蛋白（SF）高于正常。
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（7）红细胞游离原卟啉（FEP): 在ACD中虽有升高，但发生缓慢，在贫血严重时才明显。
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（8）血清促红细胞生成素（EPO）水平常较正常人升高，但与贫血时应有水平相比是降低的。
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（9）血清TNF、INF-γ、IL-1、IL-6增高。
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（二）ACD与IDA的鉴别
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在ACD病人中也有一部分病人呈小细胞低色素性贫血，ACD与IDA鉴别具有重要的临床意义，研究报道血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）是新的铁参数，是反映缺铁性红细胞生成的指标，80％以上的转铁蛋白受体存在于骨髓红细胞表面，转铁蛋白受体调控二铁转铁蛋白由胞外向胞内转运铁的速度，细胞表面的受体数受铁的需要量而调节，与缺铁程度呈正相关。sTfR是转铁蛋白受体的一个片断，与机体总的转铁蛋白受体成比例，sTfR用于诊断缺铁的优越性在于具有较强的特异性，测定值较少受炎症及恶性疾病的影响，且无显著的性别差异。研究发现sTfR在IDA病人中显著增高，而在ACD病人中表达量减少，故对鉴别ACD与IDA极有帮助（见表4-10）。
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表4-10 IDA与ACD的鉴别要点
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