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（三）ACD伴缺铁
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慢性病贫血伴缺铁是一个临床诊断的难题，因为这些疾病本身也可致失血和营养摄入和吸收减少，总铁结合力＞360μg/dl，运铁蛋白饱和度＜15％以及MCV＜80fl者应同时考虑合并缺铁的可能。下列检查指标也对ACD伴缺铁（CDID）的，诊断具有一定的价值：
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1．骨髓铁染色
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骨髓铁染色是鉴别IDA和ACD的金标准，CDID时骨髓可染铁也阴性，而ACD时骨髓可染铁增高，但铁粒幼细胞减少。
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2．缺铁标准
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WHO将SF＜12μg/L（国内常用14μg/L）作为缺铁标准仅适用于单纯性IDA诊断，在ACD伴缺铁时SF可降低，但常高于实际铁的储存，有研究报道ACD病人骨穿显示储存铁(-)，但仍有病人测得的SF值＞100μg/L，即使有缺铁其SF值不会低于WHO诊断IDA的标准。一组研究显示，SF值在IDA时平均为8.3μg/L，CDID为78.30μg/L，ACD为208μg/L。国内将SF＜60μg/L作为类风湿关节炎（RA）合并缺铁的诊断标准，国外文献中，有人认为，慢性病贫血患者SF＜90μg/L或140μg/L者应考虑合并缺铁的可能。或用 sTfR/logSF＞2，低色素红细胞（HYPO）＞5％，网织红细胞的血红蛋白（CHr）含量＜28pg/cell, 表示伴缺铁。
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3．血清可溶性转铁蛋白受体sTfR
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如前所述，sTfR是组织缺铁的敏感定量指标，虽然CDID时sTfR的水平比单纯IDA低，但仍明显高于ACD, 而ACD患者的sTfR水平低于正常参考值，因此并不影响sTfR在慢性病伴贫血病例中诊断缺铁的价值。陈氏研究提示：sTfR在缺铁性贫血病人中平均为50±15.3nmol/L, 在CDID中为36.8±18.7nmol/L, 在ACD中为24±12.5nmol/L, 认为应将sTfR＞26.5nmol/L作为缺铁诊断的临界值。
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四、治 疗
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（一）基础病的治疗
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ACD的治疗主要是针对基础疾病，基础疾病治愈后，免疫反应恢复正常，细胞因子减少，抑制红细胞生成因素消除，贫血得以纠正。多数病人贫血不甚严重，其临床症状主要由基础疾病引起，因此一般并不需特殊治疗。贫血严重且有症状者，尤其是65岁以上，或有其他危险因素（如冠心病，慢性肺或肾疾患）的患者，可予在其他治疗无效的基础上适当输血。
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（二）EPO的应用
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EPO治疗ACD, 最早试用于RA伴贫血的病人，结果显示这类病人对EPO有良好的治疗反应，并随使用剂量的提高和时间的延长有效率增加。目前EPO已用于AIDS病人、恶性肿瘤病人（包括血液系统恶性肿瘤如MM）、克隆氏病、SLE病伴贫血病人和慢性心力衰竭的病人。在多发性骨髓瘤患者中有效率达80％在类风湿关节炎患者中接近95％。EPO常用剂量和方法为100～150U/kg, 每周3次，据报道，也可采用每周1次4万U。一般病人在治疗后6～8周可见Hb上升。EPO对慢性病贫血患者的疗效与原发病活动程度、EPO水平以及机体获取铁的能力有关，有研究显示在非髓性恶性血液病病人中治疗前EPO水平相对较低，sTfR水平相对较高者疗效好，原发病的活动程度高（CRP浓度增高）和伴有缺铁且未同时补铁者疗效差。EPO治疗ACD的作用机理为EPO能逆转IFN-γ等细胞因子对红系的抑制。同时也提示，患者血清IFN-γ等细胞因子的浓度越高，可能需要EPO的量越大，故对于一些ACD病人常规量的EPO治疗无效的病人可通过加大EPO剂量来提高治疗反应率。也有研究报道，EPO能诱导某些肿瘤细胞向红系分化，结论有待进一步证实。EPO治疗的优点为：①减少输血量及避免输血带来的副作用；②作为ACD病人的术前准备，以提高机体对手术的耐受性，必要时可采用自身血回输，减少异体血输入；③改善肿瘤等慢性病病人缺氧状态，提高生活质量。恶性肿瘤病人使用EPO的适应证为：凡恶性肿瘤患者除外失血、缺铁、维生素B12或叶酸缺乏，肿瘤转移及微血管性、DIC等因素引起的贫血和自身免疫性溶血性贫血均可应用EPO治疗。
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（三）干细胞因子的应用
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干细胞因子（SCF）和白细胞介素11（IL-11），既具有使多能造血干细胞向红系定向干细胞转化、增殖的作用，又有促进有核红细胞由骨髓释放入血再到脾脏继续增殖、成熟的作用，与EPO合用可起协同作用。
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（四）铁剂应用
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对ACD伴缺铁者，应酌情补充铁剂，但对于血清铁蛋白＞100ng/L的患者补充铁剂应予慎重，另外也可通过测定转铁蛋白受体的浓度来指导补铁。但在慢性感染性疾病或肿瘤所致贫血中应慎用，避免铁过量促使肿瘤细胞或微生物的增生和生长而减弱细胞介导的免疫反应。
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（五）铁螯合剂应用
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有研究报道，RA病人EPO治疗反应与RA病人铁储存呈负相关，即EPO治疗疗效在铁储存量多的病人中差，由此提出铁鳌合剂在ACD治疗中的应用。一组RA伴贫血的患者的治疗结果显示EPO联用铁螯合剂后，于治疗后4周Hb升高，病人无不良反应。机制可能是通过诱导低氧调节因子与EPO启动子的结合来刺激EPO的产生，也对细胞因子和巨噬细胞介导的对红细胞直接损害的细胞毒作用具有抑制作用。因此，在EPO治疗前确定ACD病人中铁状态很重要。
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（六）抗细胞因子的应用
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ACD发病中细胞因子起了重要的作用，这使人们开始注意抗细胞因子在患者中的价值，一组双盲资料显示用抗TNF双价抗体治疗RA伴贫血的患者，结果贫血得到了明显的改善。目前国外学者正在积极研究和开发Hepcidin拮抗剂，以增加肠道铁吸收，促进单核巨噬细胞系统铁的释放，在ACD的防治方面具有重要意义。
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参考文献
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[1] Cartwright GE. The anemia of chronic disease. Semin Hematol, 1966, 3:351-75.
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1700631559
[2] Baer AN, Dessypris EN, Goldwasser E, et al. Blunted erythropoietin response to anaemia in rheumatoid arthritis. Br J Haematol, 1987, 66:559-64.