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（三）脐血造血干细胞的采集、处理和保存
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1．脐血的采集
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脐血来自于正常足月分娩胎儿的脐带和胎盘。有以下情况者不予采集脐血：①妊娠不足32周；②胎盘剥离时间与分娩时间相差12h以上；③分娩时发热＞38℃；④羊水中有胎粪；⑤产妇有严重贫血；⑥胎儿呼吸窘迫；⑦红细胞致敏；⑧产妇有HBV、HCV、梅毒、HIV等感染。脐血采集方法可用：①胎儿娩出后立即断脐，在胎盘侧作脐静脉穿刺抽血；②胎盘娩出后，将胎盘托高，在胎盘侧血管穿刺抽血；③胎盘娩出后，在脐动脉侧注入适当液体冲洗，从静脉侧收集脐血。
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2．脐血的处理与保存
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用脐血全血或者适当方法分离出脐血单个核细胞，加适量冻存保护剂后以计算机程控速率（1℃/min）降至－80℃，然后置－196℃液氮长期保存。
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（四）移植后血液制品输注
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血小板和全血需进行照射以防止诱发GVHD, 照射剂量15～25Gy。异基因骨髓移植后输血：①对ABO次要不合的骨髓移植后输血，改输供者型红细胞、血小板和血浆继续用受者型，直至病人血型转变为供者型再改输供者型血小板和血浆。②ABO主要不合骨髓移植后输血，如移植时用去除供髓红细胞的方法进行骨髓移植者，则在移植后输受者红细胞直到病人原凝集素消失后改输供者型红细胞，对于血小板和血浆输注，则移植后即可输供者型。如移植时用去除受者体内凝集素方法进行骨髓移植者，在移植早期就可开始输供者型成分血，如遇凝集素反跳，则可暂时改输受者型或 “O” 型红细胞和供者型或AB型血小板、血浆。③ABO主次要均不合骨髓移植后输血，如用去除供髓红细胞的方法进行骨髓移植者，拟输 “O” 型红细胞和AB型血小板、血浆至病人原凝集素消失后改输供者型。如用去除病人体内凝集素方法进行的骨髓移植，可开始输AB型成分血或全血。如有凝集素反跳，可暂时改输受者型或 “O” 型红细胞和供者型或 “AB” 型血小板、血浆。
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六、造血干细胞移植的临床应用
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1．急性白血病（AL)
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异基因造血干细胞移植应用于急性白血病的主要适应证是具有高危染色体特征的CR1患者、诱导缓解超过1个疗程的患者以及残余病变检测阳性的患者。无关供者造血干细胞移植治疗急性白血病有更强的GVL效应，移植后复发率低，其在治疗ALL中的疗效随疾病状态的不同而有所区别。一般来说，年龄较轻，处于CR1的病人长期生存率较高，CR2及复发患者疗效明显下降。因此，高危ALL患者可在CR1尽早进行异基因移植。异基因造血干细胞移植并非所有急性白血病的一线治疗方案，传统化疗和支持治疗技术的不断提高使相当一部分病人得以长期生存；对一些具有不良预后因素的病人，应考虑及早进行移植。
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2．骨髓增生异常综合（MDS)
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异基因造血干细胞移植是治疗骨髓增生异常综合征（MDS）的有效方法，尤其适用于国际预后积分系统（IPSS）界定的高危患者。移植结果和MDS类型、患者年龄、病程、CMV血清学状态、原始细胞比例、中性粒细胞数量有关。用毒性更低的预处理方案可降低TRM; 移植前病程长和移植时中性粒细胞低与患者非复发死亡率有关，其原因可能和多次输血引起的铁负荷过重、自身免疫反应等并发症相关；移植后复发受移植时MDS阶段影响，RA和RAEB复发率低，RAEB-T复发率超过50％且复发和移植时IPSS分值、是否存在预后不良细胞遗传学改变以及治疗相关MDS有关。复，发和移植时IPSS分值、存在预后不良细胞遗传学改变、治疗相关MDS有关。
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3．慢性粒细胞白血病（CML)
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美国NCCN已经将伊马替尼（imatinib）作为CML治疗的一线用药，但迄今为止异基因造血干细胞移植仍是已证实的可治愈CML的唯一方法，同时亦是伊马替尼治疗失败及伊马替尼耐药患者的有效治疗方法。异基因造血干细胞移植是缺乏HLA相合同胞供者并有强烈移植指征情况下的有效选择。NMDP对移植治疗CML病例中无关供者造血干细胞移植（2464例）和同胞供者造血干细胞移植（450例）的疗效进行比较分析，结果表明在慢性期进行移植，诊断到移植时间小于一年的患者中，年龄＜30岁、30～40岁、＞40岁患者接受无关供者移植后5年DFS分别为61％、57％、46％同胞供者造血干细胞移植组分别为68％、67％、57％。目前伊马替尼和异基因造血干细胞移，植联合应用治疗CML的尝试取得了优于两者单独应用的疗效。
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4．非霍奇金氏淋巴瘤（NHL)
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关于异基因造血干细胞移植治疗NHL的报道很少。JMDP（Japan Marrow Donor Program）一项无关供者异基因骨髓移植治疗124例NHL的临床报道显示，移植后3年总生存率、无进展生存率分别为48.7％、42.6％。患者年龄、既往自体造血干细胞史、移植时对化疗敏感是总生存率、无进展生存率的独立预后因素，发生Ⅱ-Ⅳ度急性GVHD的患者移植后疾病进展率低，提示存在移植物抗淋巴瘤效应。异基因骨髓移植对于缺乏HLA相合同胞供者的高危NHL患者是可选择的治疗方法之一。
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5．其他非肿瘤疾病
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目前异基因造血干细胞移植治疗的其他非肿瘤疾病有再生障碍性贫血、Fanconi贫血、地中海贫血、严重联合免疫缺陷及代谢性疾病等。很多再生障碍性贫血（AA）病人通过异基因造血干细胞移植治疗AA获得了令人可喜的疗效，40％～50％接受移植的患者获得无病生存，这给那些免疫抑制治疗无效的病人提供了一个可供选择的机会，通过改良移植预处理方案可减少化疗药物的毒性，同时提高了治疗的成功率。近些年临床医生在治疗骨髓纤维化、高嗜酸细胞综合征、肥大细胞增多症、真性红细胞增多症以及纯红再生障碍性贫血、夜间阵发性血红蛋白尿等疾病中也开始尝试进行异基因造血干细胞移植，并取得了一定的疗效。
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七、造血干细胞移植并发症的诊断和治疗
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随着异基因造血干细胞移植的广泛开展以及移植技术不断成熟，移植成功率及患者的生活质量有了明显提高，但移植相关并发症仍是引起患者死亡的重要原因，有效预防、早期诊断、及时处理移植并发症是移植成功的关键所在。
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（一）急性移植物抗宿主病
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移植物抗宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）仍是目前移植后最严重和最难处理的并发症之一。传统GVHD的分类按照移植后GVHD发生时间分为急性GVHD和慢性GVHD两种，一般移植后100d内发生的GVHD, 称急性GVHD, 100d后发生的GVHD, 称慢性GVHD; 但是临床发现接受减剂量预处理方案的移植患者在移植100d后出现急性GVHD的临床症状，同时也发现慢性GVHD可发生在移植后100d以内。目前美国国立卫生研究院（NIH）制定的新标准不再依据时间划分急性和慢性GVHD, 而是根据GVHD发生特异的症状和体征定义急性和慢性GVHD。目前研究者一致认为组织相容性抗原的差异是引起急性GVHD的根本原因，而供者成熟T淋巴细胞是参与急性GVHD发生、发展的主要细胞，其识别宿主细胞引起免疫反应，导致宿主多脏器或组织的损伤。急性GVHD发生的“三阶段模式学说”或称“细胞因子瀑布学说”即：①既往的治疗及预处理所致的组织细胞损伤；②抗原提呈、供者T细胞的活化与增殖、细胞因子的分泌；③细胞及细胞因子介导的靶组织损伤。
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1．诊断
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急性GVHD的发生率为10％～80％其主要累及皮肤、肝脏、胃肠道。一般结合病史及临床表现，就能尽早明确诊断。皮肤活检等，组织病理一直作为急性GVHD诊断的“金标准”，但其为有创性检查且需2～3d以上。有报道采用表面增强激光解吸电离飞行时间质谱技术（SELDI-TOF）通过分析血清蛋白能快速准确作出诊断。临床上区分其严重程度往往先对急性GVHD累及器官的严重程度分级，并进一步以此为依据进行急性GVHD严重程度的分度（表4-11，4-12）。此方法虽不是很全面，但较实用，为多数造血干细胞移植中心所采用。
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表4-11 急性GVHD累及器官严重程度法分级
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