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随着造血干细胞移植的深入进行，移植后感染性并发症的问题日益突出，其中肺脏是较常见受累部位。病原主要为细菌、真菌、病毒。
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1．细菌感染
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（1）诊断 一旦患者发生下列情况，首先考虑细菌感染：口温超过38℃，持续24h以上，或体温不升甚至低体温，血、尿、痰、骨髓培养阳性或查出明确的感染病灶除外输血、药物等原因所致的发热。进一步需行胸片、CT甚至行支气管镜、脑脊液等检查。并需与其他疾病或感染相鉴别，如肺出血、白血病肺部浸润，真菌、病毒感染。
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（2）防治 主要策略在于隔离环境与无菌护理。中性粒细胞缺乏期间，应用抗生素预防内源性细菌感染，患者常规口服非吸收性抗生素，如多粘菌素、SMZco等。近年来，喹诺酮类作为预防药物，起到了很好的作用，能减少革兰阳性菌的感染。造血干细胞移植后感染多较为凶险，发展快，病死率高。所以一开始应给予积极有效的经验性治疗。选用的抗生素须参照当地的流行病学及药敏情况。根据美国IDSA指南重症感染病人选择抗生素应能覆盖移植后细菌感染的常见菌种，并采用降阶梯治疗方案，如选用单药治疗，三代或四代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南等），或选用氨基糖类与上述一种抗生素联用，如果上述治疗3～5d无效，可加用针对革兰阳性菌的糖肽类抗生素，如万古霉素或他格适。一旦明确病原菌，则给予相应的敏感抗生素。
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2．真菌感染
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（1）诊断 近年来，真菌感染有明显上升趋势，异基因造血干细胞移植后真菌发病率为10％～25％，死亡率为70％～90％。参照中国侵袭性肺部真菌感染工作组的诊断标准，在下述情况需考虑侵袭性真菌感染：1）宿主因素：①外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜0.15×109/L, 且持续＞10d; ②体温＞38℃或＜36℃并伴有以下情况之一：之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（＞10d）、之前30d内曾接受，或正在接受免疫抑制剂治疗、有侵袭性真菌感染病史、存在GVHD症状和体征、持续应用类固醇激素3周以上、有慢性基础疾病或外伤、手术后长期住ICU、长期使用机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。2）肺部感染临床特征，主要特征：①侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征，早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，10～15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；②肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征，两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：①肺部感染的症状和体征；②影像学出现新的肺部浸润影；③持续发热96h经积极的抗菌治疗无效。3）微生物学检查：①合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；②支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；③合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；④支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；⑤血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（GM）检测（ELISA法）连续2次阳性；⑥血液标本真菌细胞壁成分1，3-β-D葡聚糖抗原（G试验）连续2次阳性；⑦血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。临床诊断真菌感染至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学检查依据。
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（2）防治 接受高强度免疫抑制治疗的造血干细胞移植患者是侵袭性真菌感染预防治疗的高危人群。预防阶段应选择毒性小、安全性好、性价比高的药物，可选用广谱的唑类抗真菌药，预防治疗的疗程以2～4周为宜，两性霉素B因其毒性较大而不适合在预防阶段使用。另外异基因或自体造血干细胞移植患者，于移植后常规推荐口服SMZ-TMP, 预防肺孢子菌肺炎。预防性抗真菌治疗一般于移植前2～3周开始服药，至植入后6个月；若持续接受免疫抑制剂患者或慢性GVHD患者，预防用药应予继续。
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真菌感染治疗包括经验性治疗、临床诊断治疗和确诊治疗。经验性治疗可选用的药物有：唑类抗菌药如氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑等；多烯类如两性霉素B、两性霉素B脂质体；棘白菌素类如卡泊芬净等。治疗持续的时间因病人而异。如果病人经治疗后好转并确诊真菌感染，应进行全程治疗；如果病人好转，但未确诊病原，当中性粒细胞数＞1.0×109/L、发热和其他症状及体征消退、有关放射性检查恢复正常，可停用抗真菌药物。确诊治疗的药物选择应参考所检测到的真菌种类而定：①白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。亦可选择伊曲康唑、两性霉素B（或含脂制剂）、卡泊芬净、伏立康唑。②侵袭性肺曲霉病，传统治疗为两性霉素B（或含脂制剂），目前常选用广谱的抗真菌药物，如伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净等，必要时可联合2种不同类型的抗真菌物治疗。③肺隐球菌病，播散型肺隐球菌病或病变虽然局限但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗，疗程8周至6个月。④肺孢子菌肺炎，一般选用SMZ-TMP治疗，较重者可加用糖皮质激素，另选方案为“泼尼松+克林霉素+伯氨喹”连用。
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3．病毒感染
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移植后病毒感染主要有巨细胞病毒（CMV)、单纯疱疹病毒、水痘—带状疱疹病毒、腺病毒、肝炎病毒等，其中CMV感染与间质性肺炎（IP）密切相关而引起广泛重视。
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（1）CMV肺炎诊断 在未使用预防性抗病毒治疗的条件下，CMV肺炎多发生在移植后的100d内，其在异基因造血干细胞移植中的发生率约20％～35％，自体造血干细胞移植中的发生率约1％～6％。CMV感染的临床症状缺乏特异性，诊断主要依靠实验室检查：①抗体水平的检测，可用荧光免疫法和ELISA检测人血清IgG和IgM, 以CMV-IgG滴度增高4倍以上及IgM阳性为病毒激活指标。但因移植后机体免疫功能差，甚至缺陷，故有CMV活动性感染时，抗体不一定阳性，缺乏敏感性。②抗原血症检测，其为诊断急性CMV感染的直接有效的方法，可用ELISA或流式细胞仪检测血中的pp65抗原。抗原阳性出现在感染的早期，通常在CMV病发作前出现，且在CMV病发作期间持续存在，治疗后随病毒消失而转阴，检测抗原的量可指导治疗。③CMV核酸检测，其优点在于可检出未与细胞结合的病毒，并可用于不同来源的标本的检测，延迟处理标本的时间。移植患者CMV-DNA检测阳性是CMV活动的最早指标，且在抗病毒治疗后比抗原血症持续阳性时间长。
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（2）CMV肺炎防治 CMV在人群中的检出率很高，故选择CMV血清学阴性献血员或采用输血滤器有效去除白细胞以预防移植后CMV感染。更主要的措施是监测潜伏的CMV激活，早期诊断，早期治疗。更昔洛韦和磷甲酸钠是目前临床预防和治疗CMV感染的主要药物。预防性使用更昔洛韦可以降低CMV感染的发生并提高生存率。在移植后定期检测CMV抗原血症、CMV抗体或CMV-DNA, 如有CMV激活依据，即应进行抢先治疗，并定期检测病毒指标，直至血清学指标转为阴性。若发生CMV-IP, 应加强针对CMV的治疗，如更昔洛韦联合膦甲酸钠，及大剂量静脉丙种球蛋白，并可加用大剂量糖皮质激素以减少渗出、改善通气功能，必要时可加以人工辅助通气。
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九、移植物抗白血病效应与细胞免疫治疗的应用
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造血干细胞移植治疗恶性血液病存在的一个重要问题是移植后的复发，异基因造血干细胞移植治疗白血病的复发率大约为30％，而自体造血干细胞移植后复发率高达50％，如何有效地预防和治疗移植后复发是临床上一个亟待解决的问题。动物实验和临床研究均证实在异基因干细胞移植中存在移植物抗白血病（GVL）效应，利用过继性免疫治疗增强GVL效应而达到清除白血病残留病变的目的成为移植免疫学家和移植医生的一个重要研究方向。1989年日本Komori等报道了第一个采用经IL-2激活的供者淋巴细胞输注（donor lymphocyte infusion, DLI）治疗ALL异基因造血干细胞移植后复发的成功病例。自此，过继性免疫治疗在治疗恶性血液病领域取得了极大的进展。
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（一）GVL效应
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1950年Barnes和Loutit第一次用经典的动物实验证明了GVL效应的存在，在该实验中白血病小鼠经全身照射后分别给予异基因和同基因骨髓移植，结果接受异基因骨髓移植的小鼠复发率明显低于接受同基因骨髓移植的小鼠。1970年到1980年，一系列临床研究表明人类造血干细胞移植中也存在GVL效应：①异基因移植的复发率明显低于同基因移植；②在异基因移植的患者中，发生GVHD的患者的复发率明显降低；③去T细胞造血干细胞移植在降低GVHD发病率的同时，白血病的复发率也明显升高。
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（二）GVL效应的靶细胞抗原
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（1）次要组织相容性抗原（minor histocompatibility antigens, mHags) mHags参与机体的免疫反应，与异基因造血干细胞移植中GVHD和GVL效应密切相关，其可分为局限性表达和广泛表达的 mHags。
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目前已发现多个只存在于造血组织的mHags: HA-1、HA-2、HB-1和BCL2A1，研究表明这些抗原与异基因造血干细胞移植中的GVL效应密切相关。只表达在造血细胞的mHags, 其在异基因移植中诱导产生的特异性CTL只杀伤造血细胞，而对其他正常组织无杀伤作用，所以在产生GVL效应的同时并不导致GVHD的发生，因此确定选择性表达于造血组织的mHags对异基因造血干细胞移植非常重要。较为合适的mHags不仅要选择性地表达于造血细胞（包括白血病细胞），而且这种抗原要在维持细胞功能方面起重要作用，从而使得白血病细胞通过下调该抗原表达而逃避免疫细胞攻击的可能性大大降低。目前基因芯片技术有助于mHags的确定，运用该技术可确定选择性表达于造血组织和白血病干细胞的mHags的编码基因，然后进一步分析其序列核苷酸的多态性。
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但是并非所有的移植病人都能找到选择性表达于造血细胞的mHags, 此时，可选取广泛表达的mHags作为增强GVL效应的靶点，这在临床应用中也有一定的作用。初步的临床研究表明，mHags在上皮组织中表达水平的高低与GVHD的发生密切相关。以HA-8、UGT2B17和SMCY为例，如这三种mHags在上皮组织中高表达，其GVHD的发病率就大大增加。而在上皮组织低表达的mHags引发GVHD的风险相对降低，以这类mHags为靶点诱导GVL效应在临床应用中也是可行的。此外，研究较多的是Y染色体上UTY基因编码的mHags, 该抗原在大部分非造血组织中低表达，体外实验表明UTY特异性CTL不能溶解皮肤成纤维细胞或基质细胞，该现象提示低表达于非造血组织的UTY抗原不足以诱导GVHD的发生；同时，有研究发现UTY抗原高表达于白血病细胞，UTY抗原特异性CTL可以清除NOD/SCID小鼠体内的白血病细胞。此外，UTY基因和其相对应的X染色体位点之间有丰富的多态性，可提供其他HLA分子递呈的抗原表位。因此，UTY可成为男性供者接受女性移植物的一个普遍的靶点。值得一提的是，临床上也发现男性受者接受女性移植物与其他性别搭配的病人相比复发率低，该现象与Y染色体编码的mHags产生的选择性GVL效应相符合。随着更多的mHags被发现，确定mHags的表达水平也成为预测GVHD发生的指标之一。
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（2）白血病相关蛋白 肿瘤特异性抗原（TSA）和肿瘤相关抗原（TAA）均可成为GVL效应的靶点，而TSA是优先考虑的治疗靶点。在恶性血液病中已经发现了一些特异性抗原，如CML和APL特殊的染色体易位所形成融合基因的表达蛋白，但这类抗原很少可以被有效地提呈，限制了TSA相关的GVL效应。TAA往往在白血病细胞中过量表达，而在正常组织表达较低，故TAA也是可用于增强GVL效应的靶点。目前临床应用中涉及较多的TAA是WT1和PR3，以WT1为例简要说明其作用。WT1是在泌尿生殖系统发育过程中起重要作用的一个锌指结构转录因子，它在白血病细胞中高表达，而在一些正常组织包括CD34+造血细胞低表达。尽管在正常供者体内特异识别WT1的T细胞比例很低，在异基因移植后的病人体内也未发现WT1特异性T细胞的克隆性增生，但是在经WT1孵育的树突状细胞（DC）刺激后，可在体外扩增分离得到WT1特异性T细胞克隆；该细胞可杀伤白血病细胞，抑制人白血病细胞在NOD/SCID小鼠体内的克隆形成和植入，且对正常的CD34+造血前体细胞植入不产生影响。上述研究提示WT1特异性T细胞可以根据WT1的表达水平区分正常细胞和肿瘤细胞，从而产生特异性的GVL效应。
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（三）GVL与GVHD的关系
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（1）GVHD中存在GVL效应 大量的实验研究及临床实践证实，不论是急性或慢性GVHD患者均伴有白血病复发率的降低，说明在GVHD中存在GVL效应。国际骨髓移植登记处（IBMTR）对1680例早期白血病患者的造血干细胞移植结果的分析显示，有急、慢性GVHD的ALL、AML、CML移植患者的复发率均有显著减低。
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（2）GVL效应的产生可不依赖于GVHD 在临床上应用DLI治疗白血病移植后复发时发现，在无GVHD发生的情况下也可使白血病获得治愈，该现象提示GVL效应的产生可不依赖于GVHD, GVHD和GVL效应两者是可分离的。GVHD过重会使患者死于难以控制的腹泻、便血、肝功能衰竭、感染等并发症，长期生存率和生活质量大为下降。因此，积极研究GVHD与GVL效应分离的策略，在减弱GVHD的同时增强GVL效应，具有重大的临床意义。
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（四）过继性免疫治疗
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