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（三）循环支持
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1．检查脉搏
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非医务人员检查无脉搏成功率只有10％（对心搏骤停的敏感性差），而对有脉搏者有40％被认为无脉搏（特异性差）。在ECC指南2000中，非医务人员的培训中去掉了脉搏检查，而医务人员的培训中也不再强调。然而，没有证据表明通过呼吸、咳嗽或移动对循环进行检查判断更好。为了使培训更加容易，非医务人员被教授对昏迷没有呼吸的患者要假设其心搏骤停。即使医务人员也需要太长时间检查脉搏，在检查脉搏是否存在时也有困难。医务人员检查脉搏不应超过10s。如果在10s内没有脉搏，立即开始胸外按压。
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2．胸外按压
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胸外按压是在胸骨下1/2实施连续规则的按压。按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而引起血液流动。尽管正确的实施胸外按压能使收缩压峰值达到60～80mm Hg, 舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过40mm Hg。尽管胸外按压所产生的血流很少，但是对于脑和心肌提供氧气和营养来说却至关重要。
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（1）胸外按压的标准方法：胸外按压技术：①固定恰当的按压位置，在胸部正中双乳头之间的胸骨上，用手指按压患者靠近急救者一侧的胸廓下缘；②手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；③将手掌贴在患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴保持一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突；④无论手指是伸直，还是交叉在一起，都不应离开胸壁。
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（2）有效按压的标准：①肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，有可能造成身体滚动，影响按压效果。②对正常形体的患者，按压幅度为4～5cm，为达到有效的按压，可根据体形大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是触及颈动脉或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及脉搏。在关于院外胸外按压和院内胸外按压的研究中，有40％按压幅度不够。③每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少直接对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折，按压频率为100次/min。④按压与放松间隔比为50％时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。⑤在按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手移离胸壁，每次按压后，使胸廓重新恢复到原来的位置。
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研究人员在2005年共识会议上就胸外按压达成几项共识：①CPR中“有效”的胸外按压对推动血流形成是必需的，以触及颈动脉或股动脉搏动为有效。②为了使按压“有效”，按压时应“有力而快速”。成人复苏按压为100次/min，按压的幅度约4～5cm。每次压下后胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下的时间基本相等。③按压中尽量减少中断。④按压与人工呼吸最好的协调方法和最佳的按压／通气比值对生存率和神经系统转归仍需进一步研究。
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有效的CPR是复苏成功的关键，专家们更强调不间断地进行心脏按压，因此间断按压和通气时未能按压的因素尤为重要。这涉及两个问题：一是按压／通气比例；二是电除颤中分析心律与电击时所占的时间。
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救助者应该练习正确的按压，数分钟更换，以减少疲劳对胸外按压的幅度和频率的影响。救助者的疲劳可能会导致按压的力度和幅度不够。在CPR开始后1min就可以观察到明显疲劳和按压减弱，但复苏者可能在开始后5min还否认疲劳。如果有两名或更多的救助者，应该每2min更换按压者（或在5个比例为30
:2的按压与人工呼吸周期后）。每次更换尽量在5s内完成。如果有两名救助者位于患者的两边，其中一名应做好准备每2min接替“按压操作者”。
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3．仅胸外按压CPR（compression-only CPR)
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在成人心搏骤停的CPR中，仅有胸外按压而没有人工呼吸的转归也明显优于没有CPR。经过研究发现，医务人员和非医务人员一样不容易给陌生的心跳骤停者进行口对口人工呼吸。在一些观察性研究中发现，由非医务人员进行胸外按压的心跳骤停患者的转归优于没有CPR者，但转归最好的仍然是按压和人工呼吸均有。一些动物实验研究和临床证据的推断表明在室颤型心跳骤停（VF sudden cardiac arrest, VF SCA）成人患者进行CPR, 最初的5min内人工呼吸并非必需的。
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胸外按压时的心排出量只有正常的25％，因而，也减低了维持通气血流比例所需的通气量。如果气道开放，偶尔的喘息和胸廓被动活动也可能提供气体交换。尽管最佳的CPR是按压和人工呼吸均有。但由于非专业人员也许不能或不愿意进行人工呼吸，那么应该鼓励其进行只有胸外按压的CPR。
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4．电除颤
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除颤是指发出电流通过胸部到达心脏使心肌细胞除极化并终止室颤的过程。除颤仪能量设置提供了终止室颤所需的最低有效能量。
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电除颤成功经典的定义是电击后终止室颤至少5s。电击成功后屡次出现室颤不应视为除颤失败。除颤显示的电击成功不应与复苏成功相混淆，例如心脏有效灌注节律的恢复、存活至入院或存活至出院等。尽管复苏表现（包括存活）会受到除了电击之外的许多因素的影响，但除颤程序必须争取改善病人的存活，而不应仅仅以电击成功为目的。
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根据除颤波形的不同，现代除颤仪分为两种类型，即单向型和双向型。虽然单向波形除颤仪先应用于临床，但现在AEDs和人工除颤仪都倾向于使用双向波除颤。不同的装置具有不同的能量级。而且无论是单向还是双向波形都与自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）的比例或心脏停搏后存活至出院的比例无关。
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单向电击的首次电击效率低于双向电击的首次电击效率。尽管两者的最佳除颤能量都未确定，但专家们认为，使用单向电流除颤仪除颤时推荐一开始即应用高能量除颤。急救者使用单向AEDs除颤时应该一开始就用360J进行除颤已经得到一致认可，如果第一次电击后VF仍持续存在，则第二次以及以后的电击均应予360J。单向电流电击的单一能量旨在简化营救人员的操作程序，医务人员必须经常练习以使CPR和除颤有效协调。
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采用双向截断指数波形首次电击时可选择150～200J, 或者采用直线双向波形第一次除颤时选择120J, 而第二次和后续除颤则应选择相同或更高的能量。如果采用单向波除颤仪，则所有电击均应选择360J。如果一次电击就终止 VF但后来又出现心脏停搏，那么以后的电击应该选择先前成功除颤的能量值。
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成人发生室颤配合CPR实施电除颤可增加ROSC和出院存活率，特别是AED可改善院前心脏猝死患者近期或远期的预后。VF持续超过1min, 心肌的氧和代谢物就会耗竭。短期胸外按压可以提供氧和能量物质，使除颤后（VF终止）恢复灌注心律的可能性增加。电击成功的VF波型特点预测分析表明，胸外按压和电击间隔时间越短，除颤成功的可能性越大。减少按压到电击的时间间隔，即使是几秒钟，也能增加电击成功的可能性。救助者胸外按压时尽量避免因节律分析和电击造成按压中断并随时准备重新CPR。当有两名营救者在现场时，一旦按压者将手离开病人的胸部，操作AED者应立即电击．同时不能和病人有任何身体接触。而只有一个营救人员时，则应该熟练地联合应用CPR和AED。
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当出现VF或无脉室速（pulseless ventricular tachycardia）时，急救者应该首先进行胸外按压，然后予以1次电击并立即恢复CPR, 5个循环的CPR后（约2min），应利用AED分析心律，必要时进行另一次电击，当电击后心律存在时，胸外按压一般也不会诱发 VF。
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内科学新进展 第二节 呼吸与循环的支持方法
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