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1700635320 对于缺乏明确流行病学依据,但具备其他SARS支持证据者,可以作为疑似病例,需进一步进行流行病学追访,并作病原学检查以求印证。对于有流行病学依据,有临床症状,但尚无肺部X线影像学变化者,也应作为疑似病例。对此类病例,需动态复查X线胸片或胸部CT, 一旦肺部病变出现,在排除其他疾病的前提下,可以作出临床诊断。
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1700635322 3.医学隔离观察病例
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1700635324 对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史,但无临床表现者,应自与前者脱离接触之日计,进行医学隔离观察两周。
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1700635326 (二)鉴别诊断
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1700635328 由于目前SARS的诊断主要根据临床,应特别强调流行病学的调查,特别强调发挥各地专家组的集体作用,对疑似病例进行严格的鉴别诊断。目前在没有SARS患者和疫情的情况下,发现首发病例非常重要。对首发病例的诊断,在相当程度上属于排除性诊断。在作出SARS诊断前,需要排除引起类似临床表现的其他疾病和与SARS进行鉴别的重点疾病,包括:普通感冒、流行性感冒(流感)、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制(器官移植术后等)患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎。其他需要鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。对于有与SARS类似的临床症候群的病例,若规范地进行抗菌治疗后无明显效果,有助于排除细菌或支原体、衣原体性肺部感染。
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1700635330 我国制定的重症SARS的诊断标准为:具备以下三项之中的任何一项,均可以诊断为重症SARS。
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1700635332 (1)呼吸困难 成人休息状态下呼吸频率≥30次/min,且伴有下列情况之一。①胸片显示多叶病变或病灶总面积在后前位胸片上占双肺总面积的1/3以上;②病情进展,48h内病灶面积增大超过50%且在后前位胸片上占双肺总面积的1/4以上。
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1700635334 (2)出现明显的低氧血症 氧合指数低于300mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)。
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1700635336 (3)出现休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。甄别出SARS患者中危重者并及时加以干预治疗,对控制病情是至关重要的。
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1700635338 七、治 疗
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1700635340 虽然SARS的致病原已经基本明确,但发病机制仍不清楚,目前尚缺少针对病因的治疗。基于上述认识,临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下,应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等)长期、大剂量地联合应用。
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1700635342 (一)监测病情变化
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1700635344 多数患者在发病后14d内都可能属于进展期,必须密切观察病情变化,监测症状、体温、呼吸频率、SpO2或动脉血气分析、血象、胸片(早期复查间隔时间不超过2~3d)及心、肝、肾功能等。
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1700635346 (二)一般性和对症治疗
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1700635348 (1)卧床休息,避免劳累、用力。
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1700635350 (2)避免剧烈咳嗽,咳嗽剧烈者给予镇咳;咳痰者给予祛痰药。
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1700635352 (3)发热超过38.5℃者,可使用解热镇痛药。高热者给予物理降温。儿童忌用阿司匹林,因该药有可能引起Reye综合征。
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1700635354 (4)有心、肝、肾等器官功能损害,应做相应的处理。
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1700635356 (5)加强营养支持。注意水电解质平衡。
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1700635358 (6)出现气促或PaO2低于70mm Hg或SpO2<93%给予持续鼻导管或面罩吸氧。
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1700635360 (7)糖皮质激素的应用。应用指征如下:①有严重的中毒症状,持续高热不退,经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃;②X线胸片显示多发或大片阴影,进展迅速,48h之内病灶面积增大>50%且在后前位胸片上占双肺总面积的1/4以上;③达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准。具备以上指征之一即可应用。成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80~320mg/d,静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时,逐渐减量停用。一般每3~5d减量1/3,通常静脉给药1~2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙。一般不超过4周,不宜过大剂量或过长疗程,应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂,还应警惕继发感染,包括细菌和(或)真菌感染,也要注意潜在的结核病灶感染扩散。
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1700635362 (8)预防和治疗继发细菌感染。
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1700635364 (9)早期可试用抗病毒药物,但疗效没有确定。
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1700635366 (10)重症可试用增强免疫功能的药物。
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1700635368 (11)可选用中药辅助治疗。治则为:温病,卫、气、营、血和三焦辨证论治。
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