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二、常见耐药致病菌感染及抗菌药物治疗的选择
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1．葡萄球菌感染
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葡萄球菌有20余种，致人类感染约10余种，其中以金葡菌（S. aureus）及凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）为最常见致病菌，后者主要为表葡菌（S. epidermidis)、溶血葡菌（S. haemolyticus)、腐生葡球菌（S. saprophyticus）及人型葡球菌（S. hominis)。这类致病菌可出现以下两种耐药情况：
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（1）产生灭活酶 主要为青霉素酶，由质粒介导，国内各地分离的金葡菌有90％以上含此酶，表葡菌也＞80％。能破坏各种青霉素，但对苯唑西林、氯唑西林及第一、二代头孢菌素仍较稳定。
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（2）耐甲氧西林金葡菌（MRSA)/凝固酶阴性葡球菌（MRCNS) MRSA对β-内酰胺类抗生素主要耐药机制，因其染色体上带有耐药基因 mec, 该基因由调节基因及结构基因组成（见图9-8），其中结构基因 mecA编码PBP2a（PBP2’)。mecA基因受其上游区 mecRI（编码诱导因子MecRI)-mecI（编码抑制因子MecI）控制，通常MecI蛋白结合到mecA基因的启动子部位，使mecA基因不被转录。但MecRI蛋白可被β-内酰胺类抗生素结合诱导而活化，从而解除MecI蛋白对mecA的阻遏作用，启动合成大量低亲和力的PBP2a, 导致细菌细胞壁的合成不受抑制而出现耐药。其次尚有耐药辅助基因如femA基因等的表达在高水平耐药中起一定作用。其他尚有苯唑西林临界耐药的金葡菌（BORSA）及修饰青霉素结合蛋白的金葡菌（MODSA, 修饰PBP2s)。据美国CDC资料，MRSA在金葡菌中分离率1974年仅2％，1995年为22％，至2004年已升为63％。国内占金葡菌中分离率大概在24％～79％，2006年上海14家医院分离的3497株金葡菌中，MRSA占64.6％，但在3所儿童医院中MRSA检出率仅为8.0％～13.7％；MRCNS主要为MRSE, 其分离率在32.8％～92.5％。MRSA/MRCNS已成为医院获得的血流感染主要致病菌，对一些有基础病、应用免疫抑制剂、老年、婴幼儿及留置导管等患者容易发生。研究发现，MRSA SCC mec基因（staphylococcal cassette chromosome mec）为一移动的基因序列，为葡萄球菌间水平传播的载体，又可整合其他耐药基因，使MRSA呈现多重耐药。该基因可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型，根据其型别可鉴别菌株来源背景，一般医院内感染型别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，社区感染者多为Ⅳ型。MRSA对各类青霉素、多数头孢菌素和其他β-内酰胺类均耐药，同时对四环素类、氨基苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及林可霉素类等耐药性也较高。但对万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺（Linezolid）全部敏感，是治疗MRSA/MRCNS感染最有效的药物。新上市的氨基苷类—阿贝卡星（Arbekacin）也有相当的抗菌活性（有效率达76.9％）可以选用。利福平、磷霉素钠及复方磺胺甲噁唑也较敏感，但单独应用易发生耐药性，可选用联合用药。近来发现少数MRSA/MRSE对万古霉素中度耐药（VISA, MIC8～16μg/ml）或耐药（VRSA, MIC＞16μg/ml)，引起人们的重视，研究发现当接触万古霉素后，即出现异质型VISA（Hetero-VISA, hVISA, MIC1～4μg/ml)，是VISA的前体，国外韩国及日本均有报道；国内研究经PAP-AUC确认hVISA/VISA的总发生率为13.5％，其中hVISA为13％，VISA为5％。其次金葡菌L型的感染（约占16％），该菌为耐万古霉素，必须加以注意。利奈唑胺（600mg2次/d，口服）及达托霉素〔Daptomycin, 4～6mg/(kg·d)，静滴〕，对VISA/VRSA感染治疗有效。
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图9-8 mec基因结构及染色体定位示意图
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2．耐青霉素肺炎链球菌（PRSP/PISP）感染
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1987年前经美国疾病控制中心调查耐青霉素肺炎链球菌耐药率低于1％，而1994—1996年增加至10％，目前国内呈中度敏感和耐药者约占分离株14％～30％或以上，小儿的菌株耐药性较成人者为高，其中半数对阿莫西林也耐药。其耐药机制不由质粒介导，亦不产生β-内酰胺酶，主要是由于细菌细胞膜上的靶位——青霉素结合蛋白（PBP）发生改变，导致PBP与抗生素的亲和力下降所致，低亲和力的PBP是由变异的pbp基因编码。肺炎链球菌含有6种PBP, 即PBP1a、PBP1b、PBP2a、PBP2b、PBP2x及PBP3，在耐药菌株（PRSP）中至少有3种PBP与青霉素亲和力下降，即PBP1a、PBP2b和PBP2x。临床上高耐药株（MIC≥2μg/ml, PRSP）极为少见，主要为青霉素中度敏感株（MIC0.12～1μg/ml, PISP)。PISP对红霉素、克林霉素、SMZ/TMP、第1、2代头孢菌素均较差，阿齐、克拉霉素耐药率也很高（74.2％），因而可选用大剂量青霉素、阿莫西林／克拉维酸、第三代或四代头孢菌素，如头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟等。氟喹诺酮的耐药率还不高，可选用左氟沙星，莫西沙星是第四代喹诺酮类，具有双重作用靶位，可抑制两种拓扑异构酶Ⅱ或Ⅳ，是治疗PRSP较理想的药物。由PRSP引起的系统性感染，有人推荐帕尼培南为首选，新开发的链阳性菌素类（streptogramins）如奎奴普汀／达福普汀（quinupristin/dolfopristin）即 synercid, 对PISP、PRSP均有良好效果。
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3．肠球菌感染
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肠球菌至少有12个菌种，临床上分离粪肠球菌（E. faecalis ）占80％～90％，屎肠球菌(E. faecium ）占5％～10％。据国外报道，近年来该菌引起感染呈上升趋势，在血流感染致病菌中已占第3～4位，多见于医院内感染及免疫功能低下者。由于粪肠球菌易附着于心瓣膜上而发生心内膜炎，其病死率及复发率较高，难以治愈。肠球菌感染一般以氨苄西林为首选，近来发现其对粪肠球菌耐药率为22％，屎肠球菌耐药率为85.4％。环丙沙星对肠球菌耐药率也相当高（粪肠球菌为58.3％，菌为84.4％），并且出现了高水平氨基糖苷类耐药菌株（HLARE)，其检出率粪肠球菌为55.6％，屎肠球菌为77.8％。因而临床上只能选用糖肽类如万古霉素或去甲万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺最为有效。第四代头孢菌素如头孢匹罗及碳青霉烯类如亚胺培南的抗菌活性也较强。近来已发现对糖肽类抗生素产生耐药（VRE）的菌株感染，日益引起人们的注意。据1998～2000年资料显示，北美为12.4％＞欧洲为3.2％＞拉丁美洲为1.6％＞亚太为1.3％。国内细菌耐药监测发现VRE检出率甚低，2006年上海报道3株屎肠球菌为VRE, 其中2株为VanA, 另1株为VanB。其耐药机制是肠球菌的细胞壁上五肽肽糖前体的羧基末端D-丙氨酰-D-丙氨酸（D-Ala-D-Ala）改变为D-丙氨酰-D-乳酸盐（D-Ala-D-Lac)，使万古霉素不能与之结合，因此不能抑制VRE的细胞壁合成。肠球菌对糖肽类抗生素获得性耐药至少有6种表型，即VanA、VanB、VanC（C1、C2、C3)、VanD、VanE及VanG。VanA特点是对万古霉素和替考拉宁呈现明显耐药性；而VanB则只对万古霉素耐药，而对替考拉宁敏感；VanC表型对万古霉素呈现固有低水平耐药，多见于鸡肠球菌、黄色肠球菌等。VanD、VanE表型对万古霉素敏感情况见表9-6。前一段时期VRE分离株中以VanA表型为多，但现时VanB表型菌株已较以前更为常见。在美国及欧洲引起医院内VRE感染暴发的菌株多属VanB表型。VanE型目前只在加拿大、美国等少数国家报道，VanG型仅在粪肠球菌WCH9株中发现。新药Synercid对肠球菌抗菌活性差异较大，对屎肠球菌包括VRE大多呈敏感，而粪肠球菌可呈耐药，上海分离3株VRE对利奈唑胺均敏感。
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表9-6 耐万古霉素肠球菌主要表型耐药情况
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4．肺炎克雷伯菌感染
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己成医院感染的重要致病菌，其所致的原发性肺炎病死率在37％～50％。青霉素类敏感性较差，多选用第三代头孢菌素。近来该菌易产生质粒介导的TEM及SHV中突变出来的超广谱β-内酰胺酶（extended spectrumβ-lactamases, ESBLs)，即TEM-3至TEM-130中约60多种变异酶及SHV-2至SHV-50中的变异酶；尚有OXA-10至 OXA-58中的约16种变异酶，近来又发现CTX-M1-28型。据文献报道，国内肠杆菌科细菌中产生的ESBLs主要为CTX-M型。TEM/SHV型ESBLs来源于母体酶TEM-1和SHV-1，其氨基酸序列发现在活性部位通常仅存在1～3处的差异。主要由定位于自行移动的R质粒上的转座子编码产生，通过接合转移，容易在同种或不同种属的革兰阴性杆菌之间传播。ESBL产生菌存活时间较长，可借人类活动在同一医院或不同医院传播，甚至造成更远距离传播。ESBLs属分子分类法为A类和功能分类法为2be（2b’）组，可被酶抑制剂所抑制，据报告院内ICU有20％肺炎克雷伯菌产生此酶。2000年以来克雷伯菌属产ESBLs逐年在增加，使多种β-内酰胺类抗生素包括头霉素、氨曲南及三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶）均耐药（见表9-7）。2003年法国又在一株本菌中发现一种16SrRNA甲基化酶ARMA, 并且该酶的编码基因和CTX-M-3编码基因同一个质粒上，可能对氨基糖苷类抗生素呈高度耐药。只有碳青霉烯类如亚胺培南／西司他丁（imipenem/cilastatin即泰能)，美罗培南（meropenem即美平）及帕尼培南／倍他米隆（panipenem/betamipron, 即克倍宁carbenin）等有较好的效果，其他与酶抑制剂复合的他唑西林（Tazocillin)、舒普深（Sulperazon）等也有一定的抗菌作用。
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表9-7 2000—2006年克雷伯菌属产ESBLs检出率和耐药率
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5．铜绿假单胞菌感染
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铜绿假单胞菌是医院感染最主要的条件致病菌，可引起败血症、心内膜炎、呼吸道感染及中枢神经系统感染等。尤其在机体免疫功能低下的病人中，可引起一系列严重的化脓性感染，已成为支气管扩张、慢性支气管炎、囊性肺纤维化等基础疾病继发感染的重要致病菌。一般来说，半合成新青霉素（哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）、第三、四代头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹罗）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）、单环类（氨曲南）及氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星）等对铜绿假单胞菌感染都有较好的疗效。近年来随着抗菌药物的广泛应用，尤其在第三代头孢菌素及单环类治疗的诱导下，该菌的耐药性越来越严重，而且出现了泛耐药株（PDRS)，给临床治疗造成极大困难。耐药机制包括有四大类：①外膜通透性低下、外膜蛋白（Opr)D2的缺失及外膜存在主动外排系统。②产生β-内酰胺酶，如ESBLs、质粒介导的AmpC酶及碳青霉烯酶及氨基糖苷类钝化酶等。③靶位的改变，如改变二氢叶酸合成酶，使该酶与磺胺药结合力下降；改变PBP的结构，使其与β-内酰胺类抗生素的亲和力下降及DNA旋转酶中gyrA基因突变，或Ⅳ型拓扑异构酶伴parC基因突变，使其对喹诺酮类耐药。④细菌生物被膜（biofilm）的形成。其中最主要的是铜绿假单胞菌外膜存在着独特的药物主动外排系统，此系统由三部分组成：一是外膜通道蛋白，如 OprM、OprJ、OprN等，具有孔蛋白的作用，形成门通道，使药物排出菌体外；二是内膜蛋白，如MexB、MexD、MexF等为主要的主动外排蛋白；三是联结蛋白或辅助蛋白，如MexA、MexC、MexE等，能连接内、外膜蛋白，使药物直接泵出到菌体外。铜绿假单胞菌至少存在MexAB-OprM、MexCD-OprJ、MexEF-OprN三类主动外排系统，其中Mex-AB-OprM在本菌多重耐药中起着最为重要的作用（见表9-8）。
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表9-8 铜绿假单胞菌3种主动外排泵的比较
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综上所述，产β-内酰胺酶的铜绿假单胞菌的对第三代、第四代头孢菌素及单环类抗生素—氨曲南耐药，但对β内酰胺酶抑制剂复方制剂、头霉素类和碳青霉烯类抗生素敏感。产AmpC酶的铜绿假单胞菌对多数β内酰胺类抗生素、头霉素类耐药，克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂也不能抑制AmpC酶的活性，因而复合制剂也不宜应用于治疗产AmpC酶耐药株感染。第四代头孢菌素、碳青霉烯类是治疗高产AmpC酶突变株感染最有效药物，其次哌拉西林联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类也可能有效。生物被膜中的绿脓杆菌必须要较大剂量的抗菌药物才能有效。目前发现对亚胺培南的铜绿假单胞菌耐药率2005年为20.9％，2006年为24.4％（上海），使治疗带来了较大的困难。据报道新型β甲基碳青霉烯类抗生素—Doripenem（S-4661)，2005年9月在日本上市，该药无需与DHP-1抑制剂联合。其抗菌活性对革兰阳性强于美罗培南，对革兰阴性强于亚胺培南，尤其增强了对铜绿假单胞菌抗菌作用，可考虑选用。
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6．阴沟肠杆菌感染